Cancer du col de l’utérus : l’immunothérapie à toutes les lignes

La prise en charge des cancers du col de l’utérus au stade avancé ou métastatique est en plein changement. Jusqu’à maintenant, et malgré le bénéfice en survie globale apporté par les anti-angiogéniques, le pronostic restait très défavorable avec de nombreuses rechutes après sels de platine, et à peine 15% des patientes en vie à 5 ans.

Surfant sur la vague de l’immunothérapie, les données récentes présentées lors des derniers congrès sont très encourageantes avec une indication d’inhibiteurs des points de contrôle possible dans toutes les lignes : Keynote 826 validant l’association du pembrolizumab à une chimiothérapie par sels de platine et bevacizumab en 1^ère ligne, les études basket Keynote 028, et Checkmate 358 chez les patientes pré traitées, et surtout t la seule étude de phase III dans cette indication testant le CEMIPLIMAB.

Indépendamment du statut PDL1 sur la tumeur.

Présenté par K. Tewari à l’ESMO 2021, et publié récemment dans le NEJM, l’essai de phase III EMpower-Cervical 1, démontre, chez les patientes suivies pour un cancer du col de l’utérus avancé ou métastatique, en rechute après chimiothérapie par sels de platine, un bénéfice en survie globale avec une diminution de 31% du risque de décès au traitement par CEMIPLIMAB comparativement à une chimiothérapie standard.

En pratique, entre juillet 2017 et Aout 2020, 608 patientes présentant un cancer du col de l’utérus avancé ou métastatique, quel que soit l’histologie (épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénosquameux), indépendamment du statut PDL1, en rechute après une première ligne de chimiothérapie par sels de platine, ont été randomisées selon un schéma 1 :1 : 304 dans le bras CEMIPLIMAB (350 mg IV toutes les 3 semaines) et 304 dans le bras chimiothérapie laissée libre au choix de l’investigateur parmi : Pemetrexed, gemcitabine, topotecan, irinotecan, vinorelbine.

Les patientes étaient stratifiées selon le type histologique, la région géographique, l’utilisation antérieure ou non du Bevacizumab, et le PS (0 vs 1). La population, homogène dans son ensemble, présentait un âge médian de 51 ans, 77.8% des patientes avaient un carcinome épidermoïde, 42.6% avaient reçu plus d’une ligne antérieure de chimiothérapie, et 48.7% avaient été pré traitées par Bevacizumab. Le critère de jugement principal était la survie globale, d’abord testée dans la population des carcinomes épidermoïdes, et si positive, dans la population globale. Les auteurs se sont aussi intéressés à la survie sans progression et à la toxicité.

Un bénéfice en survie globale dans l’ensemble de la population.

Après un suivi médian de 18.2 mois, l’étude est positive concernant son critère de jugement principal : la médiane de survie globale des carcinomes épidermoïdes dans le bras CEMIPLIMAB est de 11.1 mois vs 8.8 mois dans le bras chimiothérapie (HR 0.73, IC à 95% : 0.58–0.91 ; P= 0.006), et dans la population globale de 12 vs 8.5 mois (HR 0.69, IC à 95% : 0.56-0.84 ; P=0.001). Ce bénéfice est également retrouvé dans le sous type histologique des adénocarcinomes et adénosquameux (13.3 vs 7 mois respectivement (HR 0.56, IC à 95% : 0.36-0.85)).

Le taux de réponse objective dans la population globale est également augmenté dans le bras expérimental, 16.4%, comparativement au bras standard, 6.3% (p<0.001) avec une estimation de durée médiane de réponse de 16.4 mois vs 6.9 mois respectivement. Concernant les données de survie sans progression, bien que les médianes de PFS étaient similaires dans les 2 groupes, il était noté un bénéfice du bras CEMIPLIMAB avec un HR à 0.75.

Seules 42% des patientes ont eu une analyse d’expression de PDL1.

Parmi les patientes testées PDL1+, c’est-à-dire d’expression ≥1%, 70.7% avaient un carcinome épidermoïde. La médiane de survie globale dans ce sous-groupe est de 13.9 mois dans la bras CEMIPLIMAB vs 9.3 mois dans le bras chimiothérapie, avec un taux de réponse objective de 18% vs 11% respectivement. Concernant la tolérance, les toxicités observées ont été celles attendues pour ce type de traitement.

Au vu de ces données, et des faibles autres perspectives, cet essai devrait permettre le positionnement du CEMIPLIMAB comme traitement de référence des patientes prétraitées, progressives après sel de platine, n’ayant pu bénéficier d’immunothérapie en 1^ère ligne. Une demande d’accès précoce est en cours en France.