Cancer du col métastatique en 1ère ligne : des sels de platine, du bevacizumab et de l’immunothérapie !

La prise en charge des cancers du col métastatiques d’emblés, ou persistants ou récidivants après un traitement local, le plus souvent, par radiochimiothérapie, est basée actuellement sur une association de chimiothérapie par sels de platine-taxanes et bévacizumab, en l’absence de contre-indications, malheureusement souvent présentes (risque de fistule...).

De nombreuses études se sont intéressées à la place de l’immunothérapie, notamment en monothérapie dans les lignes de traitement ultérieures (Keynote 158), et également en phase précoce en association à la radiochimiothérapie (KeynoteA18) avec des résultats intéressants, justifiant le questionnement en 1^ère ligne.

Un bénéfice, indépendamment du statut PDL1.

L’étude Keynote 826, publié par N. Colombo dans le NEJM et présentée au congrès de l’ESMO 2021, démontre une diminution de 35% du risque de progression tumorale et de 33% de risque de décès, grâce à l’adjonction du pembrolizumab à une chimiothérapie par sels de platine et taxane, +/-  bévacizumab en 1^ère ligne des cancers du col persistants ou récidivants après traitement local, ou métastatiques d’emblée, indépendamment du statut PDL1.

En pratique, de Novembre 2018 à Janvier 2020, 617 patientes avec un cancer du col soit persistant ou récidivant après traitement local, considérées non curables, soit d’emblée métastatique, non préalablement traitées en phase avancée, ont été randomisées selon un schéma 1:1 : 308 patientes dans le bras pembrolizumab (200 mg IV toutes les 3 semaines) plus chimiothérapie par sels de platine (cisplatine 50mg/m², ou carboplatine AUC5), paclitaxel (175 mg/m²), et bevacizumab (15mg/kg toutes les 3 semaines) en l’absence de contre-indication, et 309 dans le groupe Placebo, chimiothérapie, bévacizumab.

Les patientes étaient stratifiées selon le statut métastatique au diagnostic, l’utilisation du bévacizumab, et le score CPS PDL1 (<1, 1-10, >10). La population homogène dans les 2 groupes présentait un âge médian de 51 ans dans le groupe pembrolizumab et 50 ans dans le groupe Placebo, 30,5% et 31,1% de stade IV au diagnostic, 51,3% et 51,5% de score PDL1 > 10, et l’utilisation du bevacizumab dans 63,6% et 62,5% des cas, respectivement. Les critères de jugement principaux étaient la survie sans progression et la survie globale testées chez les patientes PDL1 positives (CPS>1 et >10) et en intention de traiter.

Bénéfice en survie globale et survie sans progression.

L’étude est positive concernant ses 2 critères de jugement principaux : la médiane de survie sans progression des patientes avec un CPS ≥1 était de 10,4 mois dans le bras pembrolizumab et 8,2 mois dans le bras Placebo (HR 0.62, IC^95% : 0.50-0.77, P<0.001). Chez les patientes avec un CPS ≥10, on observe respectivement une survie sans progression de 10,4 mois et 8,1 mois (HR=0,58, p<0,001) et chez les patientes en intention de traiter de 10,4 mois vs 8,2 mois (HR=0,65, p<0,001).

Concernant la médiane de survie globale, celle-ci est non atteinte dans le groupe pembrolizumab avec un CPS ≥1 et CPS ≥10, et de 24,4 mois en intention de traiter vs 16,5 mois dans le bras placebo. La survie globale à 24 mois concerne 53% des patientes du groupe pembrolizumab avec un CPS ≥1 et 41,7% des patientes du groupe placebo (HR=0,64, p<0,001), 50,4% vs 40,4%, en intention de traiter (HR=0,67, p<0,001) et 54,4% vs 44,6% avec un CPS ≥10, respectivement (HR=0,61, p=0,001).

Pas de potentialisation des effets secondaires.

On ne note pas d’aggravation des effets secondaires connus de la chimiothérapie et du bévacizumab par l’adjonction du pembrolizumab. Tout comme il n’est pas noté de potentialisation des effets auto-immuns.

81,8% des patients du groupe expérimental ont eu des effets secondaires de grade 3 ou plus vs 75,1% dans le groupe contrôle, dont les plus fréquents étaient l’anémie (30,6% dans le groupe pembrolizumab vs 26,9% dans le groupe placebo), la neutropénie (12,4% vs 9,7%), et l’hypertension (9,4% vs 10,7%).

Un nouveau standard ?

Ces résultats très intéressants, dans une population de mauvais pronostic où la survie globale jusqu’à maintenant excédait rarement les 12 mois, amènent à se poser la question de l’utilisation du pembrolizumab en routine dans cette indication.

D’autres études au même design (BEAT-CC..) amèneront sans doute d’autres réponses et probablement d’autres questionnements.