Cancers du sein triple positif : comment optimiser le blocage HER 2 ?

Le recours aux thérapies ciblées a transformé le pronostic des cancers du sein qui surexpriment la protéine HER 2 (HER 2+), qui représentent de 12 à 20 % des cancers du sein.

La récente édition virtuelle de l’ESMO Breast Cancer a été l’occasion de faire un état des lieux sur les possibles voies d’optimisation du blocage HER 2 au niveau membranaire dans les cancers du sein « triple positifs » (pour HER2, les récepteurs aux estrogènes et les récepteurs à la progestérone).  

Dans les formes avancées

Comme l’a résumé Martine Piccart, de l’Institut Jules Bordet à Bruxelles, dans les formes avancées, les études publiées ces 3 dernières années ont confirmé les bénéfices sur la survie globale du double blocage HER 2 en association à la chimiothérapie : ajout de pertuzumab dans les essais CLEOPATRA et PHEREXA et de tucatinib dans HER2 Climb.

L’ampleur du bénéfice est toutefois moindre dans ces cancers triple positifs que dans les tumeurs négatives pour les récepteurs hormonaux (RH). En cas de recours aux anticorps conjugués (essais THERESA et DESTINY 01), l’impact positif du traitement apparait en revanche indépendant du statut des RH.

Enfin, en combinaison avec l’hormonothérapie, le double blocage HER2 fait mieux que le simple blocage sur la survie sans progression, mais n’a pas eu d’impact sur la survie globale dans les études ayant porté sur de petites cohortes.  

Dans les cancers précoces, en néoadjuvant et en adjuvant

Dans les cancers du sein précoces, une méta-analyse de 17 essais ayant évalué le simple et le double blocage HER 2, associé ou non à une chimiothérapie en situation néoadjuvante, montre que les bénéfices sur les taux de réponse pathologique complète (critère indirect et donc imparfait) sont surtout portés par les cancers RH négatifs. Toutefois, ces bénéfices sont similaires que le statut des RH soit positif ou négatif dans les sous-types HER2 enrichi.

Et, en l’absence de chimiothérapie, ce même sous-type HER2 enrichi est significativement associé à une réponse pathologique complète en cas de tumeur RH +. Pour Martine Piccart, cette variabilité des bénéfices du blocage HER2 souligne bien l’hétérogénéité de ces cancers du sein triple positifs.  Dans certains sous-groupes de patientes, notamment celles ayant une tumeur HER 2 enrichi, la maximisation du blocage HER 2 pourrait permettre de développer des protocoles sans chimiothérapie.

En situation adjuvante, l’analyse des essais HERA, APHINITY, EXTENET et KATHERINE confirme les bénéfices du blocage HER 2 en association à la chimiothérapie. Le TDM-1 est efficace quel que soit le statut pour les récepteurs hormonaux, tandis que le nératinib est exclusivement efficace dans les tumeurs RH+. Il apparait donc important à l’avenir de démembrer ces cancers triple positifs, afin de proposer des stratégies « sur-mesure ».