Cancer du sein HER2+ : anti-HER2 et immunothérapie possible chez certaines patientes

L’arrivée des anti-HER2 a révolutionné la prise en charge des patientes suivies pour un cancer du sein HER2+, augmentant significativement leur survie, sans pourtant permettre une efficacité sur le long terme. La question s’est posée de l’adjonction d’une immunothérapie avec pour objectif de stimuler la réponse immunitaire et amplifier les effets cytotoxiques des anti-HER2.

A l’instar des tumeurs triples négatives métastatiques, où le bénéfice du pembrolizumab chez les PDL1+, en association à la chimiothérapie, est avéré, l’immunothérapie notamment via l’essai PANACEA, phase 1b-2, montre des résultats intéressants en association au trastuzumab, en terme de bénéfice clinique et efficacité, dans les cancers métastatiques HER2+.

Association atezolizumab au trastuzumab emtansine

Les résultats de l’étude de Phase II, KATE 2, évaluant l’association atezolizumab au trastuzumab emtansine chez des patientes avec un cancer du sein métastatique ou localement avancé, HER2+, prétraité, sont publiés dans le Lancet Oncology par Emens et al. Ils sont malheureusement décevants concernant le critère de jugement principal à savoir la survie sans progression.

En pratique, 202 patientes ont été randomisées selon une randomisation 2 pour 1 : 133 dans le bras atezolizumab au trastuzumab emtansine, et 69 dans le bras trastuzumab emtansine + placebo. Les patientes devaient présenter un cancer du sein HER2+, métastatique ou localement avancé, en progression après trastuzumab et taxanes, maintenant un état général conservé (PS0-1). Le traitement était réalisé toutes les 3 semaines. La stratification était basé sur le statut PDL1 et la présence ou non de métastases hépatiques. Le critère de jugement principal était la survie sans progression en intention de traiter, les critères de jugement secondaires, la survie globale, le taux de réponse objective et les toxicités.

Absence de bénéfice en population globale.

Concernant la population : le statut PDL1 était positif chez 43% des patientes du bras expérimental vs 39% dans le bras placebo et 33% et 32% respectivement des patientes avaient des métastases hépatiques.

L’étude est négative concernant son critère de jugement principal avec une médiane de PFS dans le bras immunothérapie de 8.2 mois vs 6.8 mois dans le bras placebo (HR 0,82, 95% CI 0,55–1,23; p=0,33). La même tendance est retrouvée en survie globale et en taux de réponse objective avec une survie globale à 12 mois de 89% dans les 2 groupes, et un taux de réponse objective de 45 et 43% respectivement.

Ces résultats décevants sont tempérés par une tendance favorable dans les sous-groupes : la médiane de PFS chez les PDL1+ dans le bras expérimental est de 8.5 mois vs 4.1 mois dans le bras contrôle, le taux de réponse objective de 54 vs 33% respectivement.

Des toxicités majorées.

Les toxicités semblent majorées dans le groupe atezolizumab trastuzumab emtansine avec d’une part un décès toxique, des toxicités hématologiques de grade 3 chez 13% des patients vs 4% dans le groupe placebo, et des effets secondaires rapportés chez 33% des patients du bras expérimental vs 19% dans le bras contrôle.

Comme on a pu le voir dans d’autres indications de traitement, l’immunothérapie peine à trouver sa place dans le panel des multiples spécificités du cancer du sein, avec parfois même des résultats contradictoires d’une étude à l’autre, rendant difficile son approbation.