Horton : les signes cliniques et biologiques insuffisants pour le diagnostic

La maladie de Horton, ou artérite à cellules géantes, est un diagnostic parfois difficile, en particulier quand les céphalées ne sont pas au premier plan. Cependant ce diagnostic doit dans l’idéal être rapide, en raison du risque de cécité monoculaire, et fiable, en raison des corticoïdes que le malade devra prendre sur une année ou plus. L’objectif est donc de limiter l'incertitude diagnostique au minimum

Les critères de l'American College of Rheumatology de 1990 ne doivent pas être utilisés pour le diagnostic mais uniquement lors de la classification des artérites à cellules géantes dans les études de recherche.

Bien indiquer la biopsie d’artère temporale ou les examens morphologiques

Le diagnostic est posé de façon plus fiable via une biopsie de l'artère temporale, très spécifique mais avec une sensibilité imparfaite, ou une imagerie vasculaire (échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou tomographie par émission de positrons) ou une combinaison de ces tests.

Mais il n’est pas possible de réaliser ces investigations pour toutes les suspicions de Horton et une sélection des malades doit être réalisée sur la base de probabilités basées sur des signes cliniques et des examens biologiques. La difficulté dans la pratique est de savoir comment quantifier la probabilité à partir des symptômes et des examens de laboratoire. C’est tout l’objet d’une vaste méta-analyse publiée dans le JAMA Intern Med.

Une large méta-analyse

La question se pose donc d’avoir les meilleurs signes pour évoquer ou éliminer le diagnostic et prévoir une biopsie de l’artère temporale.

Cette question a été adressée dans une méta-analyse sur 68 études de cohortes diagnostiques (14 037 patients) afin d’identifier des combinaisons de symptômes, de signes d’examen et de tests de laboratoire prédictives de la présence ou l'absence d'artérite à cellules géantes.

Les résultats de cette méta-analyse suggèrent que chez les patients suspects d'artérite à cellules géantes, aucune caractéristique clinique ou de laboratoire n'est suffisante à elle seule pour écarter ou exclure la maladie. Les céphalées et la sensibilité du cuir chevelu ne sont pas très prédictives dans cette population. Des examens complémentaires (imagerie vasculaire et/ou biopsie de l'artère temporale) sont donc nécessaires.

Une hiérarchie de la pondération des signes

Ces 68 études regroupent 14 037 patients (dont 66% de femmes) chez lesquels on soupçonnait la présence d’une maladie de Horton.
Un diagnostic de Horton est plutôt associé à une claudication des membres (OR positif, 6,01 ; IC à 95 %, 1,38-26,16), une claudication de la mâchoire (OR positif, 4,90 ; IC à 95 %, 3,74-6,41), un épaississement de l'artère temporale sur les examens morphologiques (RL positive, 4. 70 ; IC 95%, 2,65-8,33), une perte de pouls sur l'artère temporale (OR positif, 3,25 ; IC 95%, 2,49-4,23), une numération plaquettaire supérieure à 400 × 103/μL (OR positif, 3,75 ; IC 95%, 2. 12-6,64), une sensibilité de la région temporale (OR positif, 3,14 ; IC à 95 %, 1,14-8,65) et une vitesse de sédimentation supérieure à 100 mm/h (OR positif, 3,11 ; IC à 95 %, 1,43-6,78).

Les critères plutôt associés à l'absence de Horton sont une vitesse de sédimentation inférieure à 40 mm/h (OR négatif, 0,18 ; IC 95%, 0,08-0,44), une absence d’élévation de la CRP à 2,5 mg/dL ou plus (OR négatif, 0,38 ; IC 95%, 0,25-0,59), et un âge inférieur à 70 ans (OR négatif, 0,48 ; IC 95%, 0,27-0,86).

Faire les examens en fonction d’un faisceau d’arguments

Cette méta-analyse actualisée fournit des estimations plus précises des Odds-Ratio positifs et négatifs associés aux symptômes, aux signes d’examens et aux examens complémentaires par rapport à la probabilité de maladie de Horton.

Les caractéristiques qui, si elles sont présentes, devraient augmenter le niveau de suspicion d’artérite gigantocellulaire sont surtout : une claudication des membres, une claudication des mâchoires, diverses anomalies morphologiques des artères temporales, une numération plaquettaire supérieure à 400 × 103/μL, une VS supérieure à 60mm/h et une neuropathie optique ischémique antérieure.

Les caractéristiques qui réduisent le niveau de suspicion d’artérite de Horton sont les suivantes : âge de 70 ans ou moins ; un niveau de CRP inférieur à 2,5 mg/dL ; et une VS ne dépassant pas 40mm/h. Pour la plupart des patients suspectés d'être atteints d'une maladie de Horton, aucune caractéristique n'est susceptible à elle seule de modifier suffisamment la probabilité et les examens morphologiques ou biopsiques sont donc nécessaires le plus souvent.