Maladie de Horton : première innovation thérapeutique en 50 ans

L’administration de tocilizumab au bout de 6 mois d’une corticothérapie initiale permet de sevrer 56% des malades souffrant d’un Horton avéré en 6 mois contre 14% dans le bras réduction progressive des doses. Ces résultats de l’étude GiACTA ont fait l’actualité du congrès nord-américain de rhumatologie, l’ACR, et ont eu l’honneur d’une séance plénière bourrée à craquer.

Un sevrage plus rapide

Jusqu’à maintenant, le traitement de la maladie de Horton était basé sur un contrôle très rapide de l’inflammation avec de fortes doses de corticoïdes, afin de prévenir les complications (obstruction de l’artère centrale de la rétine, anévrysme de l’aorte, AVC), suivie d’une décroissance très progressive des doses. Malheureusement, la majorité des malades n’est pas sevrée à 1 an de traitement, et nombre d’entre eux deviennent corticodépendants, en dépit des traitements associés (hydroxychloroquine, méthotrexate…). Cette corticothérapie prolongée est responsable de nombre de complications dans une population de malades généralement âgés (HTA, ostéoporose, atrophie cutanée, cataracte, diabète, infection, athérosclérose…).

Une étude randomisée

GiACTA est une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle versus placebo, sur 251 malades souffrant d’un Horton avéré par une biopsie ou une imagerie d’artère temporale. Après une phase initiale de 6 mois d’une corticothérapie à une dose inférieure ou supérieure à 30 mg/jour, les malades ont été randomisés en 4 groupes, réduction progressive des doses plus placebo sur 26 ou 52 semaine, ou 26 semaines de réductions des doses de corticoïdes avec 162 mg de tocilizumab par semaine ou toutes les 2 semaines. Les médecins pouvaient utiliser du méthotrexate en plus pour obtenir le sevrage.

Des résultats très intéressants

Dans cette population de malades âgés de 69 ans en moyenne, 56% de ceux du groupe tocilizumab chaque semaine et 53,1% du groupe tocilizumab toutes les 2 semaines ont atteint une rémission persistante sans corticoïdes contre 14% dans le groupe placebo, quelle que soit le modalité du sevrage (long ou cours). La co-administration de méthotrexate n’a pas modifié ces chiffres. L’exposition aux corticoïdes est près de 2 fois inférieure à un an dans le groupe tocilizumab par rapport au groupe sevrage long.

Une tolérance correcte

La tolérance globale a été la même dans les 4 groupes avec cependant plus d’arrêts du traitement pour effets indésirables dans les groupes tocilizumab (15 à 18% versus 10 à 12%). Les effets secondaires liés au tocilizumab ont été ceux habituellement rencontrés avec cette molécule. A noter que le taux d’infections était plus bas dans le groupe tocilizumab, en particuliers administré toutes les 2 semaines.

Un changement de stratégie

Un suivi en ouvert jusqu’à 104 semaines est en cours afin d’évaluer la tolérance à long terme du tocilizumab dans cette population âgée et de vérifier la persistance des rémissions obtenues. Au vu de ces résultats, la FDA a accordé un « Breakthrough Therapy Designation » ce qui garantit une procédure d’AMM accélérée. Une AMM bienvenue au regard de la difficulté de sevrer certains malades en corticoïdes, l’adjonction de méthotrexate ne représentant qu’un appoint modeste, voire inutile.