Cancer du sein localisé : données actualisées de l'essai KATHERINE

Depuis les premières publications de l’essai KATHERINE, la prise en charge des cancers du sein localisé, HER2 surexprimé, s’est modifiée avec davantage d’approche néo adjuvante, afin de ne pas passer à côté des patientes éligibles à un traitement adjuvant par Trastuzumab Emtansine (TDM1), surtout lorsque qu’on évalue entre 45-66 % le nombre de patientes avec un résidu tumoral invasif post chimiothérapie néoadjuvante. L’analyse primaire avait en effet démontré une réduction du risque de récidive invasive de 50 %, et des taux de survie sans récidive à 3 ans de 88,3 % du bras TDM1 contre 77 % du bras Trastuzumab. Après plus 8 ans de suivi, les données de survie sans maladie invasive et de survie globale sont à nouveau publiées.

Par cette nouvelle publication, les auteurs confirment le bénéfice en survie sans maladie invasive et survie globale connus, quel que soit les sous-groupes testés, mais appuient également sur l’importance des malades récidivants, majoritairement RH+.

Critères d’inclusion et stratification

Pour rappel, la population en intention de traiter concernait 1 486 patientes, présentant un cancer du sein localisé (stade clinique T1-T4, N0-N3, excluant les T1aN0 et T1bN0), HER2 surexprimé (3+ ou 2+ amplifié en SISH), traitées par chimiothérapie néo-adjuvante avec au minimum 9 semaines de chimiothérapie à base de Taxanes et de Trastuzumab (le double blocage était permis), et, présentant un résidu tumoral invasif sur la pièce chirurgicale, que ce soit dans le sein ou au niveau axillaire. Les patientes étaient randomisées selon un schéma 1:1 pour recevoir du TDM1 (n = 743) ou du Trastuzumab (n = 743), pendant 14 cycles. La radiothérapie et l’hormonothérapie étaient réalisées conjointement selon les pratiques courantes. La stratification était faite sur le caractère inopérable initial (T4, et/ou N2-N3) vs opérable (T1-T3, N0-N1), le statut des récepteurs hormonaux, un traitement néoadjuvant par simple vs double blocage HER2 et la réponse histologique spécifique ganglionnaire (N+ vs N- vs indéterminé). Pour rappel, la population était à 72 % RH+, 75 % potentiellement opérable d’emblée, et 18 % des patientes avaient reçu un double blocage HER2.

HER2 3+ : le plein bénéfice du TDM1

Le suivi médian était de 101,4 mois, avec 70,1 % des patientes du bras TDM1 en vie au cutoff, vs 62 % dans le bras Trastuzumab. Dans le bras Trastuzumab Emtansine, 19,7 % des patientes ont présenté une récidive invasive/décès vs 32,2 % dans le bras Trastuzumab (HR 0,54) soit une survie sans maladie invasive à 7 ans estimée à 80,8 % dans le bras TDM1 vs 67,1 % dans le bras Trastuzumab. La récidive concernait principalement la survenue de métastases à distance (14,7 % dans le bras TDM1 vs 21,5 % dans le bras Trastuzumab). Une analyse spécifique en sous-groupes en fonction de l’expression HER2 (3+ VS 2+) a montré un bénéfice semblant moins important en cas d’expression 2+ : survie sans maladie invasive à 7 ans chez les 3+ respectivement de 82,8 % vs 66,5 % (HR 0,47), et chez les 2+ respectivement de 72,4 % vs 68,8 % (HR 0,84).

Un bénéfice confirmé dans tous les sous-groupes

Concernant les données de survie globale, 89 patientes du bras expérimental vs 126 patientes du bras standard étaient décédées, soit un taux de survie globale à 7 ans estimé à 89,1 % dans le bras TDM1 vs 84,4 % dans le Trastuzumab (HR 0,66). Les analyses en sous-groupes ne retrouvent aucune différence quel que soit la présentation clinique initiale, le statut des récepteurs hormonaux, la nature du blocage HER2, la réponse histologique ganglionnaire ou l’âge. Enfin, une analyse spécifique a été faite concernant les patientes chez qui l’expression HER2 n’était plus présente sur le résidu tumoral, ne retrouvant aucune différence. Les données de tolérance n’ont pas montré de nouveau signal de toxicité, avec des grades ≥ 3 chez 26,1 % et 15,7 % des patientes respectivement.

Au final cette étude confirme les bénéfices du TDM1 dans cette indication. Nous verrons ce qu’il ressortira des études en cours lui associant notamment chez les hauts risques soit le Tucatinib, soit l’Atezolizumab ou encore l’utilisation du Trastuzumab Deruxtecan dans cette situation.