Mélanome stade III résécable : l'immunothérapie néoadjuvante améliore les résultats

Une proportion importante de patients souffrant d'un mélanome de stade III résécable est exposée à une rechute après le traitement standard, qui consiste en un curage thérapeutique des ganglions lymphatiques accompagné d'un traitement adjuvant. Il n'y a pas eu d'essais cliniques de phase 3 dans le mélanome de stade III utilisant l'immunothérapie néoadjuvante.

L'immunothérapie néoadjuvante basée sur l'association ipilimumab plus nivolumab, administrée dans le mélanome de stade III, suivie d'un traitement adjuvant seulement s'il n'y a pas de réponse profonde au traitement, promet de meilleurs résultats pour les patients que le standard de soins actuel, qui est l'immunothérapie adjuvante seule. L'étude NADINA a été présentée lors congrès annuel 2024 de la Société américaine d'oncologie clinique (ASCO).

Réduction des évènements par rapport à l’adjuvant

Les chercheurs ont observé beaucoup moins d'événements liés à la maladie chez les patients qui ont reçu un traitement néoadjuvant que chez ceux qui ont reçu un traitement adjuvant (28 événements contre 72 événements, respectivement). Ceux qui ont reçu un traitement néoadjuvant ont eu une réduction absolue de 27 % du risque de récidive de la maladie au cours des 12 premiers mois.

Les chercheurs ont estimé qu'à 12 mois, 83,7 % des patientes ayant reçu un traitement néoadjuvant ne souffriraient d'aucun événement, contre 57,2 % des patientes ayant reçu un traitement adjuvant. Environ 3 patients sur 5 ayant reçu un traitement néoadjuvant n'ont pas eu besoin d'un traitement adjuvant supplémentaire parce qu'ils ont eu une réponse pathologique majeure et n'ont donc eu que 6 semaines de traitement.

Les avantages du traitement néoadjuvant ont continué à être observés lorsque les participants ont été évalués en fonction de la présence ou non d'une mutation BRAF dans le cancer. Chez les personnes ayant une mutation BRAF, les chercheurs ont estimé que 83,5 % des personnes ayant reçu un traitement néoadjuvant étaient exemptes d'événements à 12 mois, contre 52,2 % pour les personnes ayant reçu un traitement adjuvant. Pour les personnes sans mutation BRAF, la survie sans événement à 12 mois était estimée à 83,9 % pour le traitement néoadjuvant et à 62,4 % pour le traitement adjuvant.

Les effets secondaires les plus fréquents (grade 3 ou plus) dans le groupe néoadjuvant étaient une infection, une diarrhée, une numération sanguine anormale, une éruption cutanée, de la fièvre et de la fatigue. Des effets secondaires graves liés à ces médicaments ont été observés chez 29,7 % des patients du groupe néoadjuvant et 14,7 % des patients du groupe adjuvant.

Une étude randomisée de phase 3

Le traitement actuel de référence du mélanome de stade III qui peut être traité par chirurgie consiste à retirer la tumeur et les ganglions lymphatiques atteints, puis à administrer des médicaments systémiques, tels qu'une thérapie ciblée ou une immunothérapie, afin de réduire les risques de réapparition du cancer (ce que l'on appelle également les traitements adjuvants). Des données récentes issues d'essais cliniques de phase 1 et de phase 2 ont suggéré que l'ajout d'une immunothérapie avant l'intervention chirurgicale ( traitement néoadjuvant ) pouvait contribuer à améliorer les résultats pour les patients. Un essai de phase 2, le SWOG 1801, a montré une amélioration significative des résultats pour les patients recevant un seul médicament d'immunothérapie avant et après l'intervention chirurgicale. Il s'agit de la première étude qui a conduit à l'utilisation généralisée de la thérapie néoadjuvante dans le mélanome résécable de stade 3.

Dans l'essai de phase 3 NADINA, les chercheurs ont étudié si le traitement par les immunothérapies ipilimumab et nivolumab avant l'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques était plus efficace que le traitement par le nivolumab après l'ablation des ganglions lymphatiques. Si ce traitement ne détruisait pas 90 % ou plus des cellules tumorales dans les ganglions lymphatiques retirés chirurgicalement (ce qu'on appelle une réponse pathologique majeure), les patients recevraient un traitement adjuvant par nivolumab ou, si la tumeur contenait une mutation du gène BRAF, ils recevraient les thérapies ciblées dabrafenib plus trametinib. 

L'étude a inclus un total de 423 patients ; 212 participants recevant un traitement néoadjuvant et 211 participants recevant un traitement adjuvant. Environ deux tiers des patients étaient des hommes et l'âge moyen de tous les participants était d'environ 60 ans. Les patients ont été suivis pendant une durée médiane de 9,9 mois.

L'association ipilimumab plus nivolumab administrée avant la chirurgie, suivie d'un traitement adjuvant si jugé nécessaire, améliore les résultats pour les patients souffrant d'un mélanome de stade III par rapport à l'immunothérapie standard après la chirurgie.