Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques

Publié le 01.01.1970

Mise à jour 21.07.2022

La toux est très fréquente en particulier chez l’adulte fumeur, mais une toux chronique au-delà de 8 semaines n’est jamais normale. La différence entre toux sèche et toux productive n’a pas d’intérêt diagnostique chez l’adulte, le seul intérêt est thérapeutique afin d’éviter les antitussifs en cas de toux productive.

Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
Une « toux aiguë » dure de quelques jours à trois semaines.
Une « toux chronique » survient tous les jours et dure plus de 6 à 8 semaines.
Une « toux sèche » ne s’accompagne pas de production de glaires et une toux grasse s’accompagne d’une production de glaires ou « expectorations ».

Qu'est-ce qu’une toux ?

La toux est une expiration brusque et bruyante, réflexe ou volontaire, permettant l’expulsion brutale de l'air contenu dans les poumons en réponse à une irritation des voies aériennes ou des centres nerveux de la toux.
C’est une réaction normale des voies respiratoires afin qu’elles se libèrent des sécrétions bronchiques. C'est aussi une réponse réflexe déclenchée par diverses irritations inflammatoires, le plus souvent en lien avec une infection ou une allergie, mais aussi des irritations chimiques ou mécaniques.
Deux types de mécanismes sont donc évoqués dans le déclenchement de « l’arc réflexe » de la toux : une stimulation directe des récepteurs des voies respiratoires par des sécrétions, une tumeur ou un corps étranger, et une augmentation de la sensibilité des récepteurs des voies aériennes à l’origine d’un état « d’hypersensibilité » et d’un abaissement du seuil de la toux (tabac, irritants naturels ou chimiques, variations de température…).
La toux est sous le contrôle d’un « centre nerveux de la toux », situé à la jonction du cerveau et de la moelle épinière (dans le « bulbe »). Ce centre est relié à des récepteurs présents dans toutes les zones sensibles des voies aériennes. Si ces récepteurs sont stimulés par une accumulation de sécrétions bronchiques, ou un corps étranger, qui gênent la respiration, un message est transmis par les « nerfs afférents » (trijumeau, glosso-pharyngien, laryngé supérieur, nerf vague) au centre de la toux et celui-ci réagit en envoyant par l'intermédiaire d’autres « nerfs efférents » (nerfs récurrents laryngés et spinaux), un message aux muscles impliqués dans les mouvements respiratoires et notamment aux muscles de glotte et de la cage thoracique.
Après une inspiration forcée, une petite valve à la base de la gorge, « l’épiglotte » se referme pour faire monter la pression de l’air dans les voies respiratoires, tandis que le muscle diaphragme remonte, les côtes et le sternum descendent et les poumons se contractent. Lorsque la pression devient trop forte, l’épiglotte s’ouvre brutalement. L’air est alors éjecté et produit un son très caractéristique au contact des cordes vocales.
Il existe de nombreuses formes de toux qui peuvent être regroupées en deux familles : les « toux sèches » (sans production de glaires) et les « toux grasses » (avec production de glaires ou « expectorations »). Les toux grasses sont des toux utiles car elles dégagent les voies respiratoires et contribuent à la guérison.
Une toux peut être « aiguë » (courte durée, par exemple en cas de rhinopharyngite) ou « chronique » (elle se prolonge plus de 6 à 8 semaines, par exemple en cas d’asthme). Mais il faut savoir que tousser pendant trois semaines après une infection respiratoire est normal même si celle-ci est complètement guérie.

Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques : CAUSES

A quoi sont dues les toux chez la personne adulte ?

La toux n’est pas une maladie mais un « symptôme », c’est-à-dire un signe apparaissant en réaction à une irritation de la gorge, de la trachée, des bronches, ou parfois en réaction à un problème touchant d’autres organes comme l’estomac.
Une toux aiguë est le plus souvent due à une infection des voies aériennes.
• Mais il faut éliminer chez l’adulte hypertendu ou cardiaque et en cas de maladie veineuse, une toux aiguë correspondant à une décompensation d’insuffisance cardiaque (au cours d’un œdème aigu du poumon qui témoigne d’une décompensation cardiaque) ou à une embolie pulmonaire.
• Dans les voies aériennes supérieures, la toux est d’origine virale. Elle peut aussi être secondaire à une infection des voies aériennes inférieures (pneumonie), généralement d’origine bactérienne, dont la coqueluche.
• Elle peut être liée à une infection ORL comme une sinusite aiguë ou une trachéite : inflammation de la muqueuse de la trachée, elle se traduit par des quintes de toux sèches douloureuses.
• Elle peut être observée en cas d’exacerbation d’une affection chronique (asthme, BPCO, bronchectasies).
• Des substances irritantes (gaz, aérosol, poussière, par exemple) sont de même à l’origine de toux.
• Lorsqu’un corps étranger est inhalé, il provoque également des accès répétés de toux aiguë, rauque, voire asphyxique.
Une toux chronique de l’adulte n’est jamais normale. Si la radiographie de thorax est normale, elle a trois causes principales (plus de 80 % des cas).
• La « rhinorrhée postérieure » est provoquée par des écoulements de mucosités (rhinite, sinusite) dans la gorge à l’origine d’une toux souvent nocturne. Un terrain ou une participation allergique sont fréquents.
• Un reflux gastro-œsophagien : la toux se manifeste alors principalement en position allongée (« toux nocturne »), avec éventuelle remontée d’aliment acides dans la gorge.
• Un asthme (60 % des cas) ne se manifeste parfois que sous la forme d'une toux, principalement nocturne. Dans ce cas, la toux est liée à une « hyperréactivité bronchique » et il peut être le premier signe d’une crise qui se traduit alors par des difficultés respiratoires potentiellement graves.

Si la radiographie est anormale, il est possible d’évoquer :

• Une broncho-pneumopathie obstructive (ou BPCO) qui est définie par l’association d’une toux, d’une expectoration chronique et surtout d’une obstruction des bronches. Les signes de la BPCO ne sont pas très spécifiques : essoufflement (« dyspnée ») et toux à l’effort : le risque est donc que cette maladie ne soit pas diagnostiquée, ni traitée et aboutisse à une insuffisance respiratoire. Plus de la moitié des fumeurs de longue durée, alors qu’il sont considérés comme indemnes d'une maladie respiratoire, souffriraient en fait d'une broncho-pneumopathie obstructive chronique non diagnostiquée.
• La toux peut durer assez longtemps après la guérison d’une pneumonie ou d’une broncho-pneumopathies aiguës, parfois 8 semaines ou plus. Elles sont dues, soit à des virus, soit à trois germes particuliers (Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae et coqueluche). Médicalement, ces toux résiduelles de pneumopathies ne sont généralement pas considérées comme des toux chroniques. C’est aussi pour cela que certains considèrent qu’il faut alors attendre au moins huit semaines (au lieu de quatre) pour dire qu’une toux est chronique chez l’adulte.
• Chez le fumeur, une bronchite chronique est définie par une toux et des expectorations d’au moins 3 mois consécutifs pendant au moins 2 ans, sans obstruction bronchique.
Toutes les autres causes de toux chroniques sont moins fréquentes (moins de 5 % des toux chroniques), elles sont dans l’ordre de fréquence :
• Il faut rechercher les effets secondaires de certains médicaments (antihypertenseurs de type IEC et bétabloquants utilisés dans l’hypertension ou l’insuffisance cardiaque). Plus de 300 médicaments peuvent être à l'origine d’une « toux médicamenteuse » chronique et celle-ci peut être diurne ou nocturne, mais le plus souvent sèche et irritative. La toux peut survenir quelques heures après la prise mais parfois quelques semaines plus tard. Elle régresse quelques jours ou semaines après l’arrêt du médicament, mais la disparition complète peut prendre parfois plus longtemps. Il est parfois difficile de faire le diagnostic de toux en rapport avec les bêtabloquants si ceux-ci ne sont présents que dans un collyre.
• Une insuffisance cardiaque gauche, doit être évoquée chez l’adulte, en particulier chez la personne hypertendue, en arythmie cardiaque ou avec antécédents d’infarctus du myocarde.
• Le cancer bronchique n’est heureusement pas le diagnostic à évoquer en priorité en cas de toux chronique, car c’est généralement un signe secondaire (le cancer du poumon fait peu tousser) et tardif. Il en est de même du cancer du larynx ou des tumeurs du médiastin.
• La tuberculose peut être à l’origine d’une toux chronique, en parallèle à une altération de l’état général avec cachexie. Elle est peu fréquente en France et, sauf contact avec un malade, immunodépression ou voyage en pays d’endémie, elle est surtout à évoquer chez un immigré en provenance d’un pays d’endémie.
• La sarcoïdose et le lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien peuvent donner des toux chroniques sèches.
• D’autres toux chroniques peuvent être dues à des dysfonctions des cordes vocales, des compressions des voies aériennes supérieures d’origine extrinsèque.
• Des atteintes pulmonaires rares sont à l’origine d’une toux chronique au cours des pneumopathies interstitielles, des fibroses pulmonaires et des hypertension artérielles pulmonaires (HTAP).
• On parle de toux « essentielles » ou « psychogène » (tics, stress, timidité) lorsque l’on ne trouve aucune cause. Dans ces cas, il n’y a pas de toux nocturne.

A quoi sont dues les toux nocturnes chez l’adulte ?

Beaucoup de toux peuvent être nocturnes, mais l’asthme, la rhinorrhée postérieure et le reflux gastro-œsophagien restent les principales causes de toux nocturne chez l’adulte.
• L'asthme en est une cause fréquente et c'est souvent la nuit qu'elle se manifeste, notamment dans le milieu de la nuit. Il faut pour étoffer le diagnostic rechercher d'autres circonstances déclenchantes comme l’effort ou des facteurs environnementaux, ainsi qu’un terrain allergique personnel ou familial. Cette toux s'accompagne d'une gêne respiratoire sifflante, évoluant souvent par crise, sifflement que l'on retrouve à l'auscultation. Une mesure du souffle (« explorations fonctionnelles respiratoires ») permet de confirmer le diagnostic d'asthme par la mise en évidence d'une obstruction bronchique qui a la caractéristique d’être réversible sous traitement bronchodilatateur.
• Une autre cause fréquente de toux nocturne est la rhinite avec écoulement nasal dans l'arrière-gorge (ou « rhinorrhée postérieure »), entraînant une toux lors du coucher et du début de nuit. Cette toux réapparaît souvent le matin au premier lever et peut s'accompagner de raclement de gorge, d’obstruction nasale et parfois de troubles de l'odorat. Cette rhinite peut apparaître dans les suites d’une affection virale des voies aériennes supérieures et peut survenir dans un contexte allergique. Elle répondra bien aux traitements antihistaminiques et à la corticothérapie nasale.
• Dans le reflux gastro-œsophagien, la toux est sèche, isolée, survenant après les repas, mais surtout la nuit en position allongée. Elle peut s'accompagner de brûlures digestives de la partie haute du ventre (« épigastre ») ou en arrière du sternum (« rétro-sternales »), ou « pyrosis », avec parfois d'une sensation de goût amer dans l’arrière gorge parallèlement à une voix enrouée. Un traitement d'épreuve anti-reflux est généralement réalisé mais il peut être inefficace en cas de reflux basique. Une mesure du pH (« pH-métrie ») et une endoscopie gastrique sont souvent nécessaires en cas de signes sévères et chez les plus de 50 ans.

Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques : CONSULTATION

Quand faut-il consulter en urgence ?

La toux en elle-même n’est pas dangereuse chez l’adulte, mais une toux aiguë peut témoigner d’une maladie urgente comme une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque aiguë sur infarctus du myocarde, une pneumonie…
Il faut donc consulter en urgence en cas de toux survenant au cours d’une phlébite, d’une fièvre ou en cas de signe de gravité.
• Fièvre persistante ou récidivante (il n’y a pas de pneumonie sans fièvre).
• Respiration trop rapide (« tachypnée ») : on considère que la respiration est trop rapide si elle est supérieure à 30 cycles par minute.
• « Cyanose » : lèvres et doigts violets.
• Signes thoraciques (difficulté respiratoire visible, mouvements anormaux).

Comment faire le diagnostic des toux chez l’adulte ?

La différence entre toux sèche et toux productive n’a pas d’intérêt diagnostique chez l’adulte, le seul intérêt est d’ordre thérapeutique pour éviter les antitussifs en cas de toux productive.
L’interrogatoire sur les caractères de la toux est donc moins intéressant que chez l’enfant pour l’orientation du diagnostic : une toux rauque et métallique évoque néanmoins une origine trachéale ou bronchique et une toux sifflante et en faveur d’un bronchospasme.
Certaines circonstances de survenue sont évocatrices : une toux nocturne ou de décubitus évoque une origine cardiaque ou un reflux gastro-œsophagien, une toux exagérée par les changements de position est en faveur d’une bronchectasie, une toux accompagnée de signes d’allergie (rhinite et conjonctivite allergique) est en faveur d’un asthme, une toux lors des repas fera aussi penser à des troubles digestifs (reflux).
Enfin les caractères de l’expectoration peuvent être évocateurs : une expectoration abondante et muqueuse oriente vers une surinfection bronchique, purulente, elle évoque un abcès pulmonaire, mousseuse et rosée, elle évoque une œdème pulmonaire, si elle est sanglante (« hémoptoïque »), elle doit faire éliminer une embolie pulmonaire ou un cancer, mais elle peut être présente au cours d’une bronchectasie, d’une BPCO, d’une tuberculose, d’une bronchite chronique ou d’une hémoptysie.
Il faut aussi faire la distinction entre une toux isolée et une toux avec des signes généraux. Le médecin examine la personne qui tousse, recherche des signes tels que la fièvre et un amaigrissement, inspecte sa gorge à la recherche d’une rhinorrhée postérieure et ausculte ses poumons et son cœur.
Le cas échéant, il demande une analyse de sang et une radiographie des poumons. La radiographie des poumons n’a pas d’utilité avant quatre semaines de toux, car elle est très souvent négative au début des pneumopathies.
Une mesure du pH (« pH-métrie ») et une endoscopie gastroduodénale sont souvent nécessaires en cas de signes de reflux gastro-œsophagien sévère et chez les plus de 50 ans.
• La toux médicamenteuse est généralement non productive et régresse en quelques semaines après l’arrêt du médicament.
• La toux en rapport avec un écoulement rhinopharyngé postérieur survient dans les suites d’une rhinopharyngite. Il peut exister une sensation d’écoulement dans la gorge, en particulier en position couchée et l’examen peut retrouver des signes de pharyngite. Les radiographies ou le scanner des sinus peuvent montrer une sinusite.
• La toux peut être le seul signe de présentation d’un asthme chez l’adulte et le diagnostic sera posé par les épreuves fonctionnelles respiratoires qui montreront une obstruction bronchique réversible sous bronchodilatateurs.
• Le reflux gastro-œsophagien peut être la cause de la toux ou sa conséquence. Il peut être symptomatique ou non. C’est une des trois principales causes de toux chronique rebelle (environ 25 % des cas). La pH-métrie peut parfois être utile. Toutefois, elle peut être normale lorsque le reflux n’est pas acide (reflux alcalin).
• La toux secondaire au tabagisme est souvent considérée normale par le fumeur. Sans atteinte significative de la fonction respiratoire, elle disparaîtra habituellement 2 à 3 semaines après l’arrêt du tabac. Chez le fumeur ancien, une néoplasie ou une BPCO doivent être éliminées.

Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques : QUE FAIRE ?

Que faire en cas de toux chez l’adulte ?

Un certain nombre de petits gestes permettent de soulager en partie la toux banale :
• En cas de rhino-pharyngite, il faut se moucher et il est possible de se nettoyer le nez et l’arrière-gorge avec du liquide physiologique en aérosol ou en dosettes.
• Il faut veiller à bien humidifier l’air ambiant (humidificateurs sur les radiateurs des chambres).
• Il faut éviter de fumer.
• Il faut éviter les aérosols, parfums, insecticides, purificateurs d’air.
• Il faut faire le vaccin contre la coqueluche, ainsi que les rappels.
• Il faut éviter les boissons gazeuses en cas de reflux gastro-œsophagien.

Comment traiter une toux de l’adulte ?

Il faut se rappeler que tousser pendant trois semaines après une infection respiratoire est normal même si celle-ci est complètement guérie. Il faut éviter les antitussifs en cas de toux grasse et une toux qui se prolonge 8 semaines n’est jamais normale.

En cas de toux aiguë

• En cas de toux au cours d’une infection des voies aériennes supérieures (généralement virale), les antibiotiques sont inutiles et il faut prendre un antihistaminiques de 1^ère génération, avec ou sans décongestionnants oraux.
• Une toux post-infectieuse peut disparaître seule en quelques semaines, mais sera en partie soulagée par des antihistaminiques de 1^ère génération, en association à des décongestionnants oraux. Les corticostéroïdes en inhalation ou l’ipratropium nasal peuvent améliorer la toux.
• En cas de toux au cours d’une sinusite aiguë, les antihistaminiques de 1^ère génération sont prescrits, avec ou sans décongestionnants oraux. Des antibiotiques peuvent être prescrits au besoin.
• En cas de toux au cours d’une exacerbation d’asthme, il faut introduire ou augmenter les corticostéroïdes inhalés, prescrire un agoniste ß2 inhalé. Des corticostéroïdes par voie orale seront nécessaires si la crise est sévère.
• En cas de toux au cours d’une exacerbation de BPCO, il faut prendre des bronchodilatateurs, des corticostéroïdes oraux, et des antibiotiques.
• En cas de toux au cours d’une coqueluche (de plus en plus fréquente chez l’adulte non vacciné ou sans rappel à 10 ans), la prescription d’un antibiotique (macrolide) est nécessaire pour éviter la contagion, parallèlement à un isolement de 5 jours.

En cas de toux chronique (plus de 8 semaines)

• La toux en rapport avec un écoulement rhinopharyngé postérieur régressera avec les corticostéroïdes nasaux, un antihistaminique de première ou dernière génération, ou un anticholinergique inhalé nasal.
• La toux médicamenteuse régresse en quelques semaines après l’arrêt du médicament.
• Au cours d’un asthme la toux répondra au traitement antiasthmatique (bronchodilatateur avec corticoïdes inhalés). Il faut prévoir un assainissement de l’environnement et une éducation.
• En cas de bronchiectasies sont recommandés une toilette bronchique, des bronchodilatateurs, le traitement des surinfections. Une chirurgie peut être envisagée si la bronchiectasie est localisée et si les infections sont fréquentes.
• En cas de bronchite chronique, il faut aboutir à la l’arrêt complet du tabagisme, éviter les irritants respiratoires, et envisager les bronchodilatateurs et les corticostéroïdes.
• En cas de rhinite allergique, les corticostéroïdes topiques nasaux sont efficaces en association aux antihistaminiques de dernière génération (non sédatifs).
• En cas de rhinite non allergique, les corticostéroïdes inhalés nasaux sont intéressants, éventuellement en association avec l’ipratropium nasal.
• En cas de polypose nasale (« rhinosinusite chronique »), le traitement comprend des corticostéroïdes inhalés par voie nasale (éventuellement par voie orale), et en cas d’échec une évaluation en ORL qui pourra déboucher sur une chirurgie.
• En cas de reflux gastro-œsophagien, le régime alimentaire consiste à s’abstenir de boire ou manger 2 heures avant le coucher, éviter l’alcool, la caféine, le tabac et certains traitements (théophylline, anticholinergiques, et anti-inflammatoires non stéroïdiens). Il faut surélever la tête du lit de 10 à 15 cm et perdre du poids en cas d’obésité. Une prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons est généralement nécessaire si les antiacides ne marchent pas. Des agents prokinétiques peuvent être prescrits.
• En cas de toux au cours d’une néoplasie pulmonaire, le traitement est celui de la tumeur. Parallèlement, il faut envisager un arrêt du tabagisme et des antitussifs non spécifiques si la toux est trop incommodante.
• La toux psychogénique requiert une psychothérapie avec un traitement antitussif non spécifique pour une courte période.

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