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Reflux gastro-œsophagien: une brûlure acide qui monte du ventre vers la poitrine

Publié le 27.01.2018
Mise à jour 31.12.2018
Reflux gastro-œsophagien: une brûlure acide qui monte du ventre vers la poitrine
Igor Vershinsky/iStock

Le reflux gastro-œsophagien, ou « RGO », est la remontée d’une partie du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage. Ce reflux est secondaire à une défaillance d’un système qui bloque normalement le reflux : le « sphincter inférieur de l’œsophage ». Les complications à long terme sont potentiellement graves.

Reflux gastro-oesophagien : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
Les « régurgitations » sont des remontées du contenu acide de l’estomac (aliments mélangés aux sucs gastriques acides) jusque dans la gorge sans nausée ou efforts de vomissement.
Le « pyrosis » est une sensation de brûlure dans le thorax survenant volontiers après le repas ou dans certaines positions (pencher en avant, en laçant ses chaussures ou en lavant le sol) ou encore lors de la position allongée, notamment la nuit et au cours de la sieste après le repas.

A quoi correspond le reflux gastro-œsophagien ?

Le reflux gastro-œsophagien, ou « RGO », est la remontée d’une partie du contenu acide de l’estomac, de sa partie haute (le « cardia »), vers l’œsophage.
L’estomac est chargé de débuter la digestion des aliments en les malaxant et en les imprégnant de sucs gastriques : l’objectif est de fragmenter les aliments en petits morceaux grâce à cette double fonction mécanique et chimique. Du fait de ses capacités de distension et de la musculature de sa paroi, l’estomac va réaliser un malaxage des aliments en les imbibant continuellement de sécrétions gastriques, qui contiennent essentiellement de l’acide, puis il va les orienter progressivement vers l’intestin grêle. Pour éviter le reflux du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage au cours de ce travail, il existe un mécanisme anti-reflux à la partie jonction de l’œsophage et de l’intestin, le « sphincter inférieur de l’œsophage ». En effet, la muqueuse de l’œsophage n’est pas protégée contre les acides.
Si le reflux se répète, les sucs gastriques acides mélangés avec les aliments risquent d’irriter la muqueuse œsophagienne qui n’est pas protégée et ils risquent de provoquer une inflammation de cette muqueuse, appelée « œsophagite de reflux », qui rend difficile et douloureuse la déglutition des aliments (« érosions », « ulcérations » ou « ulcère »).

Quels sont les signes du reflux gastro-œsophagien ?

On distingue 2 types de reflux gastro-œsophagien :
• Le reflux gastro-œsophagien intermittent qui n’entraîne que peu de complications. Les signes de douleur ou brûlures de l’estomac, associés à une sensation de brûlure qui remonte derrière le sternum (« pyrosis »), surviennent par intermittence, mais surtout après les repas et dans certaines positions (en particulier lorsqu’on se penche en avant pour lacer ses chaussures ou la nuit, en position allongée).
• Le reflux gastro-œsophagien qui se prolonge peut être associé, ou se limiter, à des signes pulmonaires, cardiaques et ORL : toux chronique ou asthme atypique, douleur thoracique et laryngite ou enrouement de la voix. Parfois, il peut s’agir de douleurs de la bouche lors de l’alimentation (« odynophagies »), avec ou sans érosions des dents (usure des dents liée à l’acidité des remontées gastriques).

Quelles sont les causes du reflux gastro-œsophagien ?

Le reflux gastro-œsophagien est du à une défaillance des mécanismes anti-reflux du bas œsophage.
A l’état normal, il existe plusieurs mécanismes permettant d’éviter le reflux gastro-œsophagien : d’une part un système musculaire, le « sphincter inférieur de l’œsophage » (ou « SIO »), d’autre part, la situation anatomique du bas de l’œsophage qui passe dans un orifice entre les piliers du diaphragme, au travers d’un passage nommé « hiatus diaphragmatique » et sa portion intra abdominale stricte joue une rôle important dans la continence du SIO. Enfin, l’angulation naturelle entre l’œsophage et l’estomac (« angle de Hiss ») participe également à cette continence.
Quand on déglutit, le sphincter inférieur de l’œsophage se relâche, la jonction œsogastrique s’ouvre et permet à la bouchée alimentaire de passer dans l’estomac. Parfois, ce sphincter s’ouvre en dehors de toute déglutition et ce phénomène entraine ainsi le reflux gastro-œsophagien.
Certains facteurs favorisent cette défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage :
• Une pression anormalement basse de ce sphincter de façon permanente et ou, une hyper pression dans l’abdomen par exemple en cas d’obésité ou de grossesse. • Une « hernie hiatale » qui est une ascension anormale d’une partie de l’estomac à travers le « hiatus diaphragmatique ».
• La consommation de certains médicaments, comme les hormones (progestérone), la théophylline (dans le traitement de l’asthme), et certains médicaments utilisés dans les maladies cardio-vasculaires tel que : les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques.
• Le tabagisme et la consommation d’alcool sont aussi des facteurs favorisants.

Quelles sont les complications du reflux gastro-œsophagien ?

Le reflux gastro-œsophagien est une affection banale, le plus souvent bénigne et son pronostic est essentiellement lié à « l’œsophagite peptique », qui correspond à des « érosions » et des « ulcérations » de la muqueuse œsophagienne pouvant aller jusqu’à « l’ulcère ».
À la longue, une cicatrisation rétractile des « ulcérations » ou des « ulcères » peut conduire à un rétrécissement ou « sténose de l’œsophage ».
« L’endobrachyœsophage » (ou « EBO ») ou « œsophage de Barrett » correspond au remplacement de la muqueuse œsophagienne normale par une muqueuse de type glandulaire, anormale en cet endroit. Cette métaplasie est liée au reflux gastro-œsophagien car l’exposition de la muqueuse de l’œsophage à l’agression acidopeptique du reflux est en effet le facteur causal principal, mais non exclusif : les sécrétions biliaires et le « reflux entéro-gastrique » sont eux aussi responsables du développement de l’endobrachyœsophage et de ses complications. L’endobrachyœsophage expose au risque de dégénérescence maligne et de cancer de l’œsophage.
Si les érosions du bas œsophage se prolongent elles peuvent déboucher sur des saignements à répétition avec une « anémie ferriprive » ou une « hémorragie digestive occulte » (chronique) qui se manifeste par des selles colorées en noir (« méléna »).

Reflux gastro-oesophagien : DIAGNOSTIC

Comment faire le diagnostic de reflux gastro-œsophagien ?

Le reflux gastro-œsophagien est diagnostiqué le plus souvent par le médecin traitant, qui peut demander des examens complémentaires à la recherche de complications ou pour affiner le diagnostic.
L’interrogatoire de la personne suffit quand elle a moins de 50 ans, si les signes sont typiques (pyrosis, régurgitations) et s’il n’y a pas de signe d’alarme (dysphagie, anémie, amaigrissement).
Les signes atypiques, extra-digestifs, compliquent le diagnostic de reflux gastro-œsophagien et peuvent faire évoquer d’autres maladies : respiratoires (toux chronique, crises d’asthme), ORL (pharyngite, laryngite) et cardiaques (douleurs thoraciques).
Des examens complémentaires sont parfois nécessaires en cas de signes de RGO après 50 ans ou qui résistent ou qui rechutent, en cas de signes d’alarme (amaigrissement, atteinte de l’état général…) ou de signes atypiques.
L’endoscopie œso-gastro-duodénale, avec ou sans biopsies, est normale dans 20 à 30 % des cas. Elle est pratiquée sous anesthésie locale et parfois générale. Elle permet de rechercher facilement d’éventuelles causes du reflux gastro-œsophagien : anomalie du cardia (muscle à la jonction de l’œsophage et de l’estomac) ou hernie hiatale (passage d’une petite partie de l’estomac dans le thorax par l’orifice œsophagien du diaphragme).
Cette technique permet aussi de réaliser une biopsie sur la muqueuse de l’œsophage, pour préciser le diagnostic. Enfin, elle aide à repérer sa principale complication : « l’œsophagite peptique » (liée à l'acide). L’œsophagite peptique est une inflammation de l’œsophage avec des érosions et des ulcérations de la paroi interne de l’œsophage dues au reflux gastrique acide. Cette œsophagite est de gravité variable et peut être la cause d’un « endobrachyœsophage » (ou « EBO »).
La pH-métrie œsophagienne mesure le pH dans l’œsophage sur 24 heures et recherche la présence d’acide dans le bas œsophage. Elle permet d’enregistrer les épisodes de reflux et la concordance éventuelle avec les douleurs ressenties par le malade. Cet examen est particulièrement intéressant pour rapporter des signes cliniques atypiques à un RGO ou en cas de résistance au traitement médical habituel. Parfois il est possible de coupler cet examen à une « impédancemétrie œsophagienne ».
D’autres examens sont plus rarement effectués :
Transit œsophagien baryté pour voir certaines anomalies : hernie hiatale, sténose (rétrécissement) de l’œsophage.
Manométrie œsophagienne (avant un traitement chirurgical). Il s’agit d’une mesure de la pression dans l’œsophage pendant 30 à 45 minutes, grâce à une sonde équipée d’un capteur. Cette technique permet d’enregistrer les contractions et les relâchements du cardia, pour vérifier que ces mouvements sont normaux.

Quand faut-il consulter un médecin ?

Des examens complémentaires sont nécessaires en cas de signes de reflux gastro-œsophagien après 50 ans ou qui résistent ou qui rechutent, en cas de signes d’alarme (amaigrissement, atteinte de l’état général…) ou de signes atypiques.

Reflux gastro-oesophagien : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement du reflux gastro-œsophagien ?

Les principes généraux du traitement sont fonction de la gravité du reflux.
• Les règles hygiéno-diététiques sont indispensables dans tous les cas.
• En cas de reflux gastro-œsophagien léger avec des douleurs et brûlures occasionnels : il s’agit d’un traitement « à la demande » par des antiacides ou par période de 1 à 4 semaines par des médicament inhibiteurs de la pompe à proton (« IPP ») si les signes sont plus fréquents.
• En cas de reflux gastro-œsophagien modéré à sévère avec des douleurs ou brûlures quasi quotidiens ou pluri quotidiens, il faut instaurer un traitement médicamenteux à pleine dose pendant 1 à 3 mois et, par la suite, un traitement IPP à la demande si récidive occasionnelle des signes ou un traitement IPP continu si les signes récidivent fréquemment en évaluant l’intérêt d’un traitement chirurgical.
• En cas de reflux gastro-œsophagien compliqué avec œsophagite peptique : un traitement médicamenteux IPP est prescrit à pleine dose et parfois à double doses, avec parfois des séances de dilatations endoscopiques en cas de sténose associée de l’œsophage.
• Si l’œsophagite se complique d’un « endobrachyœsophage » le traitement est le même avec cependant la surveillance des lésions de la muqueuse par endoscopie et biopsie selon un protocole adapté au type de cancérisation (« carcinome in situ » ou « carcinome invasif »).

Quels aliments et quel régime en cas de reflux gastro-œsophagien ?

Des conduites simples au quotidien peuvent permettre de minimiser les douleurs liées au reflux gastro-œsophagien.
• Il faut éviter l’abus d’alcool, de café et de boissons gazeuses.
• En cas de surcharge pondérale, il vaut mieux perdre du poids.
• Pendant les repas, il faut éviter les plats copieux, riches en sauces, et les aliments gras (viandes grasses (côtelettes d’agneau, côtes de porc…), charcuterie, fromages qui fermentent : camembert, munster, bleu, chèvre, roquefort, livarot, brie) et privilégier les aliments légers. Le chocolat favorise le reflux.
• Il faut également prendre le temps de bien mastiquer les aliments, afin de ne pas surcharger l’estomac et favoriser la digestion (au moins 20 à 30 minutes par repas).
• Il est préférable de prendre de plus petits repas mais de manière plus fréquente.
• Il faut prendre son dernier repas au moins 3 à 4 heures avant l’heure du coucher car la position allongée favorise les reflux gastro-œsophagien et il faut laisser le temps nécessaire à son estomac d’accomplir le processus de digestion.
Il faut se reposer en position demi-assise après le repas.
En cas de fête de famille ou une soirée entre amis, il faut se servir de petites portions, éviter de se resservir à chaque plat, privilégier les légumes et les fruits et prendre le temps de mastiquer… et éviter d’accompagner chaque plat avec un verre de vin.
L’activité physique permet d’entretenir la masse musculaire et de lutter contre le surpoids. Elle est donc conseillée en évitant la période après le repas.
• Il faut éviter les postures à risques comme la position allongée ou la position penchée en avant (jardinage, les siestes et le sport juste après le repas sont à éviter en cas de reflux sévère). La marche juste après le repas n’est pas déconseillée.
• Il faut éviter la constipation car les efforts de poussée répétés favorisent le reflux du fait de la surpression intra-abdominale.
• Si malgré ces précautions les douleurs persistent, en particulier durant la nuit, il faut surélever la tête du lit d’environ 15 cm en installant des cales sous les pieds de la tête du lit.

Quel est le traitement médical du reflux gastro-œsophagien ?

Dans la plupart des cas on ne traite pas la cause du reflux, y compris une hernie hiatale et la récidive va survenir dès l’arrêt du traitement, mais le traitement médicamenteux IPP peut être proposé pour de très longues périodes.
• Pour neutraliser le contenu acide de l’estomac, on peut prescrire un antiacide sous forme de gel (Phosphalugel®, Maalox®).
• Pour protéger la muqueuse de l’œsophage, on peut prescrire des alginates qui surnagent dans l’estomac en milieu acide (Gel de polysilane®).
• Pour diminuer la sécrétion acide de l’estomac : des médicament inhibiteurs de la pompe à protons à pleine dose (ou à demi dose) sont disponibles, d’autant qu’il existe désormais des génériques (oméprazole, pantoprazole, lanzoprazole…). Il est préférable de les prendre le soir, si possible à jeun c'est-à-dire bien avant le repas du soir ce qui augmente de 30 % leur efficacité.

Quel est le traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien ?

Le traitement chirurgical est le seul traitement définitif du reflux gastro-œsophagien et il est envisagé en cas d’anomalies anatomiques responsables du reflux.
Il consiste à reconstituer chirurgicalement une barrière anti-reflux qui remplit le rôle joué normalement par le cardia. Le chirurgien réalise un montage dit « anti reflux » (par exemple « l’opération de Nissen »), elle permet notamment la réduction d’une éventuelle hernie hiatale.
Elle est maintenant le plus souvent réalisée par « cœlioscopie ». Les résultats sont satisfaisants dans 80 à 90 % des cas avec parfois des complications.
De nombreuses techniques endoscopiques sont actuellement en cours de validation : radiofréquence, injections dans le sphincter du bas œsophage, suture partielle du bas œsophage…

Reflux gastro-oesophagien : PLUS D’INFOS

Le RGO en France

En France, le RGO touche 15 à 20 % de la population, avec des douleurs parfois quotidiennes.
Des douleurs épigastriques existent chez ¼ des sujets souffrants de RGO.

Les liens du reflux gastro-œsophagien

Le site de la Caisse d’Assurance Maladie
http://www.ameli-sante.fr/reflux-gastro-oesophagien-de-ladulte/quest-ce-que-le-reflux-gastro-oesophagien-rgo-de-ladulte-et-a-quoi-est-il-du.html

Les liens Pourquoi Docteur

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