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Hyperparathyroïdie primitive : une élévation du calcium dans le sang

Publié le 11.03.2019
Mise à jour 11.03.2019
Hyperparathyroïdie primitive : une élévation du calcium dans le sang
©123RF-Kateryna Kon

L’hyperparathyroïdie primitive ou primaire est une anomalie de fonctionnement d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes qui sécrètent trop d’hormones. La sécrétion en excès de la parathormone, chargée normalement le la régulation fine des taux de calcium dans le sang, provoque une élévation du calcium dans le sang, ou « hypercalcémie », potentiellement très dangereuse.

Hyperparathyroïdie primitive : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

L’hyperparathyroïdie est un fonctionnement excessif des glandes parathyroïdes. Elle est dite primitive s’il n’y a pas de cause physiologique à cet excès de fonctionnement.
Les parathyroïdes sont 4 petites glandes situées à l’arrière de la thyroïde et chargées de la sécrétion de la parathormone.
La parathormone est une hormone qui est chargée de la régulation des taux de calcium dans le sang. Son élévation excessive est responsable d’une augmentation du calcium dans le sang ou hypercalcémie.

Qu'est-ce qu’une hyperparathyroïdie primaire ?

L'hyperparathyroïdie primaire ou primitive est une sécrétion trop importante de parathormone (PTH) par les glandes parathyroïdes (4 glandes en arrière de la thyroïde) et cette sécrétion est inadaptée à la valeur de la calcémie dont elle contrôle normalement les taux. A l’état normal, la calcémie est, en effet, étroitement régulée par la PTH et la vitamine D.
Cette sécrétion excessive et inadaptée de parathormone a pour conséquences une augmentation de l'absorption du calcium dans l’intestin, une augmentation de la réabsorption du calcium dans les tubules du rein, une diminution de la réabsorption tubulaire rénale des phosphates et une augmentation de la résorption osseuse : tout ceci aboutit à une augmentation du taux de calcium dans le sang ou hypercalcémie.
L'hyperparathyroïdie primitive est la première cause d'hypercalcémie (60 % des hypercalcémies).

Quels sont les signes de l’hyperparathyroïdie primitive ?

Le plus souvent (80 % des cas), il n'y a aucune manifestation clinique car il s’agit d’une « hypercalcémie de découverte fortuite » ou « hypercalcémie isolée » (sur une prise de sang). C’est lié à ce que l'installation des troubles est très progressive (l’organisme a le temps de s’adapter).
Quand ils existent (20 % des cas), les signes cliniques ne font que traduire l’élévation excessive du calcium dans le sang, ou hypercalcémie. Ces signes sont peu spécifiques et le diagnostic n’est évoqué que lorsque plusieurs sont associés : en général, c’est le cas lorsque la calcémie est supérieure à 3 mmol/L.
Il peut exister une fatigue générale et musculaire, une déshydratation (pli cutané, langue sèche…) avec soif intense et, paradoxalement, des émissions fréquentes d’urines (polyuro-polydipsie), une anorexie, une constipation, des nausées ou des vomissements, une somnolence ... Il existe fréquemment une tension artérielle élevée.
Des problèmes osseux peuvent apparaître, mais ils sont désormais plus rares en raison de la découverte fréquente de l'hyperparathyroïdie à un stade précoce (sur une prise de sang réalisée pour une autre raison). Ce sont essentiellement des douleurs osseuses à l’effort dans les zones portantes (bassin, colonne vertébrale lombaire), voire des fractures osseuses spontanées (fractures vertébrales ou du col fémoral). Exceptionnellement, peut exister une « ostéite fibrokystique de von Recklinghausen » qui consiste en des tuméfactions, des déformations osseuses des tibias, des avant-bras ou des mâchoires avec une résorption de l'os alvéolaire de la mâchoire favorisant une chute des dents. Les signes radiologiques osseux ne s'observent que dans les formes anciennes de l'hyperparathyroïdie : corticales osseuses amincies et festonnées, stries de Looser-Milkmann au bassin et aux fémurs, résorption sous-périostée des phalanges distales, érosion des houppes phalangiennes (« aspect sucé »), aspect granuleux du crâne (« ostéoporose granuleuse »), résorption de l'os alvéolaire avec disparition de la « lamina dura » et rares tumeurs osseuses lytiques soufflantes (dénommées « tumeurs brunes ») ou géodes ovalaires disséminées (ostéite fibrokystique).
Ces signes osseux sont le reflet d’un déséquilibre du remodelage osseux au profit de la « résorption » osseuse par les ostéoclastes, dont le meilleur témoin est la mesure de la baisse de la densité osseuse en ostéodensitométrie. Cette baisse est d’autant plus évidente que le terrain est prédisposé (femme ménopausée en particulier).
Dans les formes actuelles de l'hyperparathyroïdie primitive de découverte fortuite, c’est l’étude de la densitométrie osseuse qui permet le mieux de quantifier le retentissement osseux des hyperparathyroïdismes primaires.
D’autres manifestations extra-osseuses de l'hyperparathyroïdie primitive sont également devenues rares : lithiase rénale bilatérale avec calcifications étendues des reins (« néphrocalcinose ») à rechercher par échographie, ulcère gastroduodénal, pancréatite calcifiante aiguë, chondrocalcinose articulaire.

Quelles sont les causes de l’hyperparathyroïdie primitive ?

L'hyperparathyroïdie primitive est le plus souvent liée à une tumeur bénigne, un adénome parathyroïdien (80 % des cas environ). Il est le plus souvent unique et localisé au contact de la thyroïde ou dans le cou, mais parfois il peut être multiple et ectopique (notamment situé dans le médiastin).
Dans de très rares cas, l'adénome peut s'intégrer à une Neuro-Endocrinopathie Multiple (NEM) ou il existe plusieurs tumeurs différentes associées. Il s'agit de la NEM de type 1 (hyperparathyroïdie, tumeur hypophysaire, tumeur du pancréas) de transmission autosomique dominante, ou de la NEM de type 2A (carcinome médullaire de la thyroïde, hyperparathyroïdie, phéochromocytome).
En dehors de l’adénome parathyroidien, il peut s’agir d’une simple hyperplasie diffuse des quatre glandes parathyroïdiennes (environ 10 à 15 % des cas) ou d’un cancer, un carcinome parathyroïdien (moins de 2 % des cas).

Quelles sont les complications de l’hyperparathyroïdie primitive ?

Ce sont essentiellement les complications de l’hypercalcémie, en particulier lorsque la calcémie est supérieure à 3 mmol/L.
L’hypercalcémie chronique est responsable d’une hypertension artérielle.
Une hypercalcémie lorsqu’elle devient importante peut provoquer une grave déshydratation (pli cutané, langue sèche…) qui associe à la fois soif intense et émissions fréquentes d’urines (polyuropolydipsie), une anorexie, une constipation, des nausées ou des vomissements, une somnolence avec, au stade terminal, une confusion mentale ou un délire, voire une perte de conscience.
La résorption osseuse trop importante peut aboutir à des fractures de fragilité (fractures vertébrales multiples ou fracture spontanée du col fémoral). Il existe de même une résorption de l’os de la mâchoire, l’os alvéolaire, à l’origine de la perte de dents.
D’autres complications de l’hypercalcémie sont devenues rares : l’excès de calcium dans le sang aboutit à un excès de calcium dans les urines (« hypercalciurie »), qui peut se déposer dans les reins et provoquer une lithiase rénale bilatérale voire des calcifications étendues des reins (« néphrocalcinose »). Historiquement, existaient des ulcères gastroduodénaux ou une pancréatite calcifiante aiguë.
En revanche, des arthrites en rapport avec une chondrocalcinose articulaire sont observées assez fréquemment : il s’agit de dépôts articulaires de cristaux de pyrophosphate de calcium.

Hyperparathyroïdie primitive : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une hyperparathyroïdie primitive ?

Actuellement, le diagnostic est le plus souvent évoqué devant la découverte d’une élévation isolée du calcium (hypercalcémie) lors d’une prise de sang réalisée pour un autre motif (80 %) : c’est une hypercalcémie isolée de découverte fortuite. Il est nécessaire de recontrôler les taux de calcium dans le sang.

Comment diagnostiquer une hyperparathyroïdie primitive ?

Le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive repose encore sur la constatation d’une élévation du taux de calcium dans le sang : une hypercalcémie. La première étape consiste à répéter les dosages de la calcémie pour confirmer l’existence de l’hypercalcémie, qui est constante dans l’hyperparathyroïdie primitive.
Dans les formes frustes ou débutantes, il peut y avoir parfois, au cours du temps, une alternance d’hypercalcémies et de normocalcémies : ces fluctuations biologiques transitoires peuvent persister plusieurs mois ou années, et ont pu faire évoquer le concept « d’hyperparathyroïdies normocalcémiques », concept très discuté.
A la phase d’état, le profil biologique associe typiquement : une hypercalcémie fluctuante, souvent modérée mais évoluant depuis plusieurs mois ou années, une hypercalciurie moins importante que ne le voudrait la calcémie, une hypophosphorémie (dans deux tiers des cas), une diminution du taux de réabsorption des phosphates par le rein et une acidose métabolique avec hyperchlorémie. Mais la phosphorémie varie de façon importante en fonction de l’apport alimentaire (et donc de l’instant dans la journée où la prise de sang est effectuée) et de la fonction rénale. L’hypophosphorémie n’est en fait retrouvée que dans 50 % des cas. Il faut insister sur le fait que calcémie et phosphorémie ne peuvent être interprétées valablement que si la fonction rénale est normale.
Le deuxième critère fondamental est le taux de parathormone (ou PTH 1-84), qui est augmenté dans 90 % des cas ou « inapproprié » en regard de la valeur de la calcémie (il devrait être effondré en cas d’hypercalcémie). Il existe, en effet, une relation étroite entre les valeurs de la calcémie totale (ou ionisée) et celles de la PTH 1-84 plasmatique : le diagnostic biologique d’une hyperparathyroïdie primaire est donc défini par l’association d’une hypercalcémie et d’une PTH 1-84 plasmatique élevée ou « normale » mais en discordance avec l’hypercalcémie.
L’élévation de la parathormone dans le sang est un mécanisme normalement physiologique d’adaptation à une baisse de la calcémie, due à une anomalie de l’absorption (par exemple, carence en vitamine D) ou d’une perte rénale excessive (fuite urinaire avec hypercalciurie).
Les signes osseux cliniques et radiologiques étant rarement présents dans les formes actuelles de l'hyperparathyroïdie primitive (découverte fortuite dans plus de 80 % des cas), c’est donc l’étude de la densitométrie osseuse qui permet le mieux de quantifier le retentissement osseux des hyperparathyroïdismes primaires. De plus, l’analyse de la densité osseuse, évaluée au moyen du T-score, fait partie des éléments décisionnels pour l’orientation du traitement.
Au final, l'association d'une hypercalcémie et d'un taux sérique de parathormone élevé (ou même normal alors qu'il devrait être abaissé) assure donc le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire. L'ostéodensitométrie osseuse est utile pour évaluer le retentissement osseux de l'hyperparathyroïdie en sites osseux trabéculaires (rachis lombaire et fémur) et en site cortical (radius ultradistal).

A quoi correspondent les différents taux de calcium parfois évoqués ?

Le taux de calcium dans le sang (« calcium sérique ») est normalement régulé de manière étroite avec une valeur très stable qui est comprise entre 2,2 et 2,6 mmol/L (pour la calcémie totale). Mais la calcémie recouvre 2 aspects : le calcium total et le calcium ionisé. Le calcium total est transporté dans le sang à 60 % sous forme libre et à 40 % sous forme fixée sur les protéines. Le taux de calcium total est donc influencé par les variations du taux d'albumine dans le sang et la concentration du sang (« hémoconcentration »). En pratique, le taux de calcium sérique dépend donc du taux de l'albumine et une formule permet de corriger le taux de calcium total en fonction des variations de cette dernière (Calcium total corrigé = calcium total mesuré (mmol/L) + (40 – albumine) / 40). Le calcium ionisé a lui un taux dans le sang qui est influencé (entre 1,15 à 1,3 mmol/L) par le pH du sang (l'acidose augmente le calcium ionisé) et la phosphatémie (l'hypophosphatémie diminue le calcium ionisé). Le dosage du calcium ionisé est donc utile en cas de perturbations importantes du taux d'albumine.

Comment trouver l’origine de l’hyperparathyroïdie primitive ?

Les examens nécessaires à la localisation de l'adénome ou identifiant l'hyperplasie ne sont pas indispensables au diagnostic, mais ils seront nécessaires pour guider les modalités de la technique chirurgicale.
Il s'agit de l'échographie cervicale (dont la sensibilité est de 60 à 80 % environ en fonction du radiologue, de la localisation et du volume de l’adénome et la spécificité est de 93 %) et la scintigraphie au MIBI (1-méthoxy-isobutyl-isonitrile) qui fixe de façon assez spécifique le tissu parathyroïdien et dont la sensibilité est de 80 % environ. Cette scintigraphie est surtout intéressante en cas de localisation aberrante ailleurs dans le corps (localisation ectopique) d’un adénome parathyroïdien.
Le scanner cervical en coupes fines (spécificité de 90 %, sensibilité de 30 %) est demandé par le chirurgien, juste avant l’intervention. L'IRM cervicale, qui est d'interprétation difficile, est utile pour le diagnostic des localisations ectopiques.
Deux examens concordants sur l'échographie et la scintigraphie au MIBI sont recommandés car ils apportent près de 100 % de valeur de localisation d’un adénome.

Avec quoi peut-on confondre une hyperparathyroïdie primitive ?

Une hyperparathyroïdie secondaire peut se voir en réponse à une carence en vitamine D qui limite l’absorption intestinale du calcium (ostéomalacie, insuffisance rénale chronique). La réponse parathyroïdienne est alors physiologiquement élevée avec augmentation de volume des quatre glandes.
Au cours de l’insuffisance rénale chronique, les hypocalcémies sont systématiquement recherchées et théoriquement prévenues par un traitement avec des métabolites actifs de la vitamine D (alfacalcidol ou calcitriol) et un apport calcique. Mais, au cours d’une insuffisance rénale chronique, avant ou après transplantation, une hyperparathyroïdie tertiaire peut s’observer si elle n'est pas traitée. Elle est due à une hyperplasie secondaire des parathyroïdes qui peut « s'autonomiser » avec constitution d'un adénome unique ou multiple. Le traitement est identique à l’hyperparathyroïdie primaire.
Une hypercalcémie associée à des valeurs basses de PTH 1-84 doit faire évoquer une étiologie non dépendante d’une hyperparathyroïdie primaire : métastases ostéolytiques, sarcoïdose ou syndrome paranéoplasique avec sécrétion de PTHrp, ou autre facteur. Une « hypercalcémie humorale maligne » (humoral hypercalcemia of malignancy ou HHM), ou « hypercalcémie paranéoplasique », peut s’observer dans 5 % des cancers. La PTH 1-84 est basse parallèlement à une hypercalcémie élevée. Dans la majorité des cas, l’hypercalcémie est due à la production, par les cellules tumorales, d’une petite protéine (PTHrp) qui va mimer les effets biologiques de la PTH. Le PTHrp, comme la PTH, augmente la résorption osseuse ostéoclastique qui est reflétée par l’hypercalcémie et l’augmentation de la calciurie. Mais contrairement à ce qui est observé dans l’hyperparathyroïdie primitive, cette ostéolyse n’est pas couplée à une augmentation de l’ostéoformation, ce qui se traduit par des valeurs normales ou basses d’ostéocalcine. Le diagnostic est fait grâce à des dosages immunologiques de fragments de PTHrp.

Hyperparathyroïdie primitive : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement d’une hyperparathyroïdie primitive ?

Lorsqu’il existe un adénome unique et dans une localisation normale au cou qui est accessible, le traitement repose essentiellement sur la chirurgie d’exérèse de cet adénome parathyroïdien.
Tout malade qui a une hyperparathyroïdie primitive avérée et qui a des complications de cette maladie (syndrome neuromusculaire, lithiase rénale, fractures de fragilité ou densitométrie osseuse abaissée) doit être opéré.
En cas d’hyperparathyroïdie sans problème clinique évident (hyperparathyroïdie « asymptomatique »), un certain nombre de critères peuvent justifier d’une exérèse chirurgicale selon les recommandations internationales : calcémie à plus de 0,25 mmol/L au-dessus de la limite supérieure des valeurs normales, calciurie supérieure à 10 mmol par vingt-quatre heures, clairance de la créatinine réduite de 30 %, T-score en densitométrie osseuse inférieur à – 2,5 ds (quel que soit le site mesuré), âge inférieur à cinquante ans ou impossibilité d'une surveillance régulière.
Chez le sujet très âgé ou ayant une contre-indication chirurgicale, ou lorsque l'hyperparathyroïdie est asymptomatique et sans retentissement osseux ou urinaire, une simple surveillance peut être instituée.
Dans tous les cas, en l’absence de guérison après une première opération chirurgicale au niveau du cou (« cervicotomie »), tous les moyens d’imagerie doivent être mis en œuvre pour tenter de localiser la ou les glandes parathyroïdes pathologiques restantes, qu’elle soit en position normale ou anormale (« ectopique »).

Comment opérer une hyperparathyroïdie primitive ?

Seule l’exérèse du ou des adénomes responsables de l’hyperparathyroïdie primitive peut permettre de guérir la maladie. Deux techniques chirurgicales sont possibles : chirurgie conventionnelle et chirurgie mini-invasive mais, quel que soit le type de chirurgie choisi par l’équipe chirurgicale (qui doit être spécialisée dans cette chirurgie), la guérison est obtenue dans 95 à 99 % des cas, avec des complications quasi nulles.
La chirurgie parathyroïdienne conventionnelle consiste en une incision cervicale (« cervicotomie ») exploratrice sous anesthésie générale avec contrôle des quatre glandes parathyroïdes et, éventuellement, recherche des glandes surnuméraires. En cas de concordance de l'échographie et de la scintigraphie au MIBI en faveur d'un adénome unique, il est possible de pratiquer une chirurgie mini-invasive qui permet un abord direct de l’adénome parathyroïdien unique avec contrôle pendant l’opération (« contrôle peropératoire ») de la normalisation du taux de parathormone. Ce type de chirurgie mini-invasive réduit l’importance de l’anesthésie et la cicatrice, et surtout, limite à l’extrême les contre-indications à la chirurgie.
En cas d'hyperplasie des parathyroïdes, la cervicotomie normale permet une exploration des 4 glandes et une « exérèse subtotale » (trois glandes parathyroïdiennes retirées sur quatre).
Au décours immédiat de l'intervention chirurgicale, il est absolument nécessaire de contrôler la normalisation de la calcémie. Parfois une hypocalcémie survient qui peut être symptomatique et dont la durée est variable.

Quand faut-il envisager un traitement médicamenteux ?

Chez la personne très âgée, ou ayant une contre-indication à la chirurgie, un traitement médical peut être envisagé en cas de mauvaise tolérance de l’hypercalcémie liée à l’hyperparathyroïdie.
Depuis quelques années, des médicaments « calcimimétiques » sont évaluées en tant que traitement des hypercalcémies. Le cinacalcet est un de ces médicaments calcimimétiques qui abaisse directement le taux de parathormone en augmentant la sensibilité du récepteur sensible au calcium. La diminution du taux de parathormone est associée à une réduction associée de la calcémie.
Le cinacalcet est un traitement par voie orale qui est donc indiqué dans l'hyperparathyroïdie primitive en cas de contre-indication à la chirurgie et dans les hyperparathyroïdies secondaires chez les patients insuffisants rénaux sévères. Il doit encore être évalué dans de grandes études d’hyperparathyroïdies primitives par adénomes parathyroïdiens et démontrer son efficacité à long terme avant de constituer une alternative réelle à la chirurgie.
Une alternative est un traitement par bisphosphonate qui peut abaisser la calcémie et prévenir la perte osseuse en bloquant les ostéoclastes dans l’os.
Il convient également de veiller à un apport calcique suffisant de l'ordre de 1 g par jour. Il n'y a en effet aucun rationnel pour une restriction alimentaire en calcium. Celle-ci pourrait au contraire stimuler la sécrétion de parathormone. Il faut s'assurer de même de l'absence de carence en vitamine D.

Comment surveiller une hyperparathyroïdie primitive ?

En l’absence de possibilité chirurgicale (personne très âgée, contre-indication chirurgicale, hyperparathyroïdie asymptomatique…), une surveillance simple peut être envisagée. Cette surveillance repose sur le dosage du calcium dans le sang (calcémie) tous les six mois, l’évaluation du fonctionnement du rein (dosage de la créatinine sérique) tous les ans et sur l'ostéodensitométrie osseuse réalisée aux trois sites de référence (rachis lombaire, hanche totale, radius distal) tous les ans.
Après une intervention chirurgicale, ces 3 types d’examens doivent être réalisés : calcémie juste après la chirurgie, puis à 3 et 6 mois, créatininémie et ostéodensitométrie un an après. En cas de succès de la chirurgie, les contrôles peuvent être espacés.

Hyperparathyroïdie primitive : PLUS D’INFOS

L’hyperparathyroïdie primitive en France

La fréquence de la maladie est d'environ trente cas pour 100 000 personnes tous les ans, avec une prédominance féminine (sex-ratio femmes/hommes de 2 à 3). L’âge moyen est de soixante ans lors du diagnostic.

Les liens de l’hyperparathyroïdie

Le site de l’Académie Nationale de Médecine
http://www.academie-medecine.fr/hyperparathyroidie-primaire-evolution-des-techniques-durant-trois-decennies-interet-et-innocuite-des-operations-precoces/

Le site du Larousse

Hyperparathyroïdie

Les liens You tube

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