Rhumatisme psoriasique : les doses fortes de méthotrexate n’ont pas d’intérêt

Une étude de stratégie thérapeutique, randomisée, méthotrexate en monothérapie à doses croissantes versus une association MTX et adalimumab, vient démontrer l’inutilité de rechercher à tout prix les doses fortes de méthotrexate pour le contrôle d’un rhumatisme psoriasique.

En cas de persistance d’une activité significative d’un rhumatisme psoriasique à la dose de 15 mg de méthotrexate par semaine, l’association MTX-anti-TNF fait mieux que la monothérapie à dose escaladée jusqu’à 25 mg par semaine. L’étude est publiée dans The Lancet Rheumatology.

Plus de patient en activité minimale

Dans la première partie de l’étude, une proportion significativement plus élevée de malades a atteint une activité minimale de la maladie (MDA) à 16 semaines dans le groupe adalimumab plus méthotrexate (41%, soit 51 patients) par rapport au groupe méthotrexate escaladé jusqu’à 25 mg par semaine (13%, soit 16 patients ; p<0,0001). L'efficacité s'est généralement maintenue jusqu'à 32 semaines pour les patients ayant atteint une MDA à 16 semaines, 41 des 51 répondeurs (80%) à l'adalimumab et dix des 15 répondeurs (67%) au méthotrexate ont maintenu une MDA à 32 semaines.

Parmi les non-répondeurs à l'adalimumab, 17 des 57 patients (30%) ont atteint la MDA à 32 semaines après l'augmentation de la dose d'adalimumab. Parmi les non-répondeurs au méthotrexate, 50 des 91 patients (55%) ont atteint la MDA après l'introduction de l'adalimumab.

Dans la phase initiale de l’étude, deux patients du groupe adalimumab plus méthotrexate ont rapporté des effets indésirables graves ; et dans la partie 2, un répondeur à l'adalimumab, trois non-répondeurs à l'adalimumab et trois non-répondeurs au méthotrexate ont rapporté des effets indésirables graves. Aucun nouveau signal de sécurité n'a été identifié.

Une étude de stratégie thérapeutique

CONTROL est une étude de stratégie thérapeutique de phase 4, randomisée, multicentrique, en ouvert. Ont été inclus 245 patients souffrant d'un rhumatisme psoriasique actif, confirmé, naïfs de tout traitement biologique et ayant une réponse inadéquate à 15 mg de méthotrexate ou moins par semaine.

Dans la première partie de l’étude, les patients ont été randomisés entre un groupe méthotrexate-adalimumab avec méthothrexate à 15 mg par semaines (par voie orale ou sous-cutanée) et l'ajout d'adalimumab à 40 mg (par voie sous-cutanée) toutes les deux semaines, et un groupe méthotrexate à dose croissante (par voie orale ou sous-cutanée) jusqu'à 25 mg toutes les semaines.

Après 16 semaines (partie 2), les patients qui ont atteint une MDA (répondeurs) ont eu leur traitement maintenu, tandis que les patients qui n'ont pas atteint une MDA (non-répondeurs) ont eu leur traitement augmenté jusqu'à 32 semaines.

Le critère d'évaluation principal est la proportion de patients ayant atteint une activité minimale de la maladie (MDA) à 16 et 32 semaines.

En pratique

Le méthotrexate a été une molécule pivot dans le psoriasis sévère et le rhumatisme psoriasique avant de l’être dans la polyarthrite rhumatoïde. Probablement en raison des doses fortes initialement utilisée en dermatologie, la dose maximale conseillée de méthotrexate a été de 25 mg par semaine, une dose qui permet à certains malades d’aller mieux mais qui est moins bien tolérée. Celle-ci a été réduite dans la polyarthrite rhumatoïde et est en train d’être réduite dans le rhumatisme psoriasique.

Les résultats de cette étude de stratégie de traitement dans le rhumatisme psoriasique montrent la supériorité de l’association à l'adalimumab par rapport au méthotrexate à doses élevées (jusqu’à 25 mg/semaine) chez les patients qui n'atteignent pas une activité minimale de la maladie après un premier traitement au méthotrexate jusqu’à 15 mg/semaine.