Rhumatologie
Rhumatisme psoriasique : nouvelles recommandations Eular sur le traitement
Les nouvelles recommandations de l’Eular sur la prise en charge du rhumatisme psoriasique sont basées sur la littérature et sont organisées par étape, en fonction du tableau clinique articulaire et général et de façon très pratique.
- Iri-s/istock
L’European League Against Rheumatism (EULAR) a présenté à son congrès 2020 et publié des recommandations pour le traitement du rhumatisme psoriasique (RhPso). Elles ont été mises à jour pour répondre aux avancées rapides, tant dans la découverte de nouveaux médicaments, que de nouvelles stratégies de traitement. Chaque recommandation a été fondée sur une revue systématique de la littérature.
L'American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation (ACR/NPF) et le Groupe de recherche et d'évaluation du psoriasis et de l'arthrite psoriasique (GRAPPA) ont également fourni des recommandations qui diffèrent légèrement.
Des objectifs différents
Les recommandations EULAR préconisent une stratégie de Treatment to target (T2T) et différencient l'agressivité du traitement selon que la maladie est polyarticulaire, axiale ou enthésitique et que des facteurs de mauvais pronostic sont présents. Ces différences peuvent expliquer les variations entre les différentes recommandations.
La mesure cible pour EULAR est la rémission (disparition de l'inflammation) ou la faible activité de la maladie (LDA), et se réfère aux recommandations du T2T pour l'l'évaluation avec l'utilisation de Disease Activity in PSoriatic Arthritis (DAPSA), l'activité minimale de la maladie (MDA) et la très faible activité de la maladie (VLDA).
Les 11 points
La stratégie de traitement est présentée par étape d’intensité croissante dans les recommandations Eular.
La première étape est d’utiliser des anti-inflammatoires non-stéroïdiens et des infiltrations de corticoïdes, sauf en cas de facteurs de mauvais pronostic (au moins 5 articulations atteintes, altération fonctionnelle importante, lésions radiologiques ou antécédent de traitement par corticoïdes) où il paraît nécessaire de prescrire d’emblée du méthotrexate. En cas de lésions cutanées, un avis dermatologique est nécessaire.
La 2ème étape (après 3 à 6 mois) est la mise en route d’un traitement par le méthotrexate à dose ajustée sauf en cas de contre-indication, ou d’intolérance, où il faut prescrire du leflunomide, de la salazopyrine (ou de la cyclosporine). En cas de forme axiale prédominante ou d’enthésite sévère, il est conseillé de prescrire plutôt un anti-TNF.
La 3ème étape (après 3 à 6 mois d’un traitement par un csDMARD) est de prescrire un anti-TNF, sauf si l’atteinte cutanée est importante, ce qui peut conduire à la prescription d’un anti-IL17A ou d'un anti-IL17/23. Dans les formes exclusivement périphériques ou en cas d’intolérance ou de réponse inadéquate à une biothérapie, un inhibiteur de JAK peut être préféré. S’il n’y a pas de facteur de gravité, il est possible de remplacer le méthotrexate par un autre csDMARD (leflunomide, salazopyrine ou cyclosporine), voire d’associer 2 csDMARD.
La 4ème étape (après 3 à 6 mois) est de remplacer l’anti-TNF en cas d’échec du premier par un autre anti-TNF, une autre biothérapie, ou d’associer un csDMARD.
Dans les formes modérées qui ne répondent pas aux anti-TNF, aux anti-IL17A ou aux anti-JAK, un anti-PDE4 peut être discuté.
Une prise en charge dynamique et globale
Chez les malades en rémission sous traitement, une décroissance thérapeutique prudente peut être discutée.
Lors de la prise en charge des patients souffrant de rhumatisme psoriasique, les manifestations non musculo-squelettiques (peau, yeux et appareil gastro-intestinal) doivent être prises en compte, de même que les comorbidités telles que le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires ou la dépression.
