Rhumatisme psoriasique : le traitement précoce double le taux de rémission

Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'instauration précoce d'un traitement efficace et le traitement ajusté en fonction d’objectifs stricts (« treatment to target ») favorise la rémission, mais on ne sait pas si le même concept s'applique au rhumatisme psoriasique (PhPso) et si l’utilisation précoce d’une biothérapie apporte un bénéfice réel dans ce cas.

Dans une population de rhumatismes psoriasiques précoces, jamais traités par méthotrexate auparavant, le pourcentage de rémissions DAS chez les malades traités par bithérapie anti-TNF + méthotrexate d’emblée est le double de celle obtenue chez ceux traités par méthotrexate seul. L'étude est publiée dans la revue ARD.

Bénéfice clinique évident

Le critère primaire d'efficacité (rémission définie par un DAS < 1.6) est atteint chez 81% des malades dans le groupe anti-TNF + méthotrexate d’emblée à la semaine 22 contre 42% dans ceux du groupe MTX (p=0,004). Cette différence de rémission DAS est observée dès la 8^ème semaine et continue à s’amplifier ensuite.

Une différence significative est également observée en faveur du groupe anti-TNF + MTX à la semaine 22 pour d'autres critères de réponse tels que MDA, ACR 20, ACR 50 et ACR 70…. Les taux d'effets indésirables et d'effets indésirables apparus au cours du traitement sont semblables dans les deux groupes et n’obèrent pas l’efficacité de ce traitement. Le méthotrexate est un traitement efficace des formes articulaires périphériques des rhumatismes psoriasiques, même si peu d'études le démontrent.

Etude de 22 semaines

Cet essai multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé versus placebo, a inclus 51 malades souffrant de rhumatisme psoriasique avéré (critères CASPAR), débutant (moins d’une demi-année d’évolution) et n'ayant jamais reçu de MTX ou de biothérapie. La maladie active au départ est définie par au moins 3 articulations douloureuses ou gonflées.

Les malades ont été répartis par tirage au sort en deux groupes : un anti-TNF, le golimumab (50 mg SC par mois) + MTX (n = 26) (groupe anti-TNF) ou un autre groupe placebo + MTX apparié (n = 25) (groupe MTX). Le MTX a été débuté à la dose de 15 mg/semaine, augmentée rapidement jusqu’à 25 mg/semaine pendant 8 semaines.

Le critère d'évaluation principal était le pourcentage de malades ayant obtenu un score d'activité de la maladie (DAS) de rémission (< 1,6) à la semaine 22.

Potentiel intérêt du traitement précoce

Dans cette étude, il n’y a pas eu d’évaluation de la progression des lésions radiologiques éventuelles, risque qui est la principale justification d’un traitement biologique précoce, traditionnellement coûteux, et l’étude s’arrête au bout de 22 semaines. La tolérance est bonne, et devrait le rester dans la mesure où les effets secondaires ont été principalement observés dans les polyarthrites rhumatoïdes corticothérapées.

Dans d’autres études, la mise en rémission précoce s’accompagne le plus souvent d’une protection articulaire. Par ailleurs, la mise à disposition de biosimilaires de plusieurs anti-TNF, redistribue nettement les enjeux financiers qui sont la principale cause à l’utilisation en 2^ème intention des biothérapies. De plus, il n’est pas forcément indispensable de poursuivre la biothérapie indéfiniment : il est possible de l’interrompre au bout d’un certain délai de rémission, quitte à le reprendre lors de la rechute. Les investigateurs poursuivent d’ailleurs l’étude en arrêtant l’anti-TNF afin de voir si la rémission se maintient sous méthotrexate seul.

Cette étude à double insu, randomisée et contrôlée par placebo soutient le concept selon lequel l'initiation précoce de l’anti-TNF chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique favorise la rémission.