Cancer du poumon NPC métastatique : intérêt de l’association pembrolizumab et radiothérapie

L’effet abscopal considère que la radiothérapie d’une lésion cible tumorale a un effet antinéoplasique systémique. Cet effet se produirait via le relargage dans le microenvironnement de peptides tumoraux au décours des séances de radiothérapie.

Cela permettrait au système immunitaire du patient de s’activer contre d’autres cibles tumorales, même celles non irradiées. Les antigènes tumoraux relargués étant présentés aux lymphocytes actifs T CD8 via des cellules présentatrices d’antigènes.

Analyse poolée de 2 études

Dans les Cancer du poumon NPC métastatique, les résultats poolés de 2 études d’association du pembrolizumab à la radiothérapie montrent une amélioration de la réponse systémique : c’est le bénéfice de l’effet abscopal. L’analyse est publiée dans The Lancet Respiratory Medicine.

Prises séparément, les études PEMBRO-RT (phase 2) et MDACC (phase 1/2) n’ont pas montré de résultats statistiquement significatifs en termes de survie, malgré une tendance à l’amélioration dans le bras d’association avec la radiothérapie. L’analyse poolée de ces études montre une amélioration des données de survie en cas d’association du pembrolizumab à la radiothérapie d’une lésion cible.

Chacune de ces études a randomisé des patients atteints de CBNPC métastatiques, soit dans un bras pembrolizumab seul, soit dans un bras pembrolizumab associé à de la radiothérapie. Les patients étaient tous naïfs d’immunothérapie et recevait le traitement soit en première ligne soit en ligne avancée. Pour que la radiothérapie d’une lésion cible puisse être réalisée, il était indispensable que soit présente au moins une lésion en dehors du champ d’irradiation, afin que l’évolution de cette dernière puisse être suivie.

L’effet abscopal améliore les données de survie

D’après l’analyse poolée de ces deux études, sur 148 patients au total, le meilleur taux de réponse est de 43,4% dans le bras pembrolizumab seul versus 65,3% dans le bras d’association du pembrolizumab à la radiothérapie (p=0,0071).

La médiane de survie sans progression est de 4,4 mois dans le bras pembrolizumab seul versus 9 mois en cas d’association (HR = 0,67, 95% IC 0,45–0,99, p=0,045). La médiane de survie globale passe de 8,7 mois dans le bras pembrolizumab seul à 19,2 mois dans le bas d’association à la radiothérapie (HR = 0,67, IC = 0,54–0,84 ; p=0,0004). Il n’a pas été observé de toxicité supérieure dans le bras d’association à la radiothérapie.

Effet abscopal dans tous les sous-groupes

La radiothérapie reçue était, soit de 45 Gy en 15 fractions, soit de 24 Gy en 3 fractions, soit de 50 Gy en 4 fractions. La principale localisation des cibles irradiées était intra-thoracique. D’après cette analyse poolée, peu importe le PDL1, le sous-type histologique, la dose reçue, aucun sous-groupe ne semble bénéficier de l’effet abscopal plus qu’un autre. Cependant les effectifs restent faibles.

Ces résultats encouragent le maintien de l’immunothérapie en concomitance avec l’irradiation d’une lésion tumorale symptomatique, lorsque cliniquement cela est envisageable. Cependant des explorations complémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes de l’effet abscopal. Il n’est à ce jour pas indiqué d’irradier une lésion non symptomatique lorsqu’un traitement par immunothérapie va débuter chez un patient atteint d’un CBNPC métastatique.