Hypertension artérielle : validation du bénéfice du contrôle tensionnel intensif

Une méta-analyse sur données individuelles de six essais randomisés démontre que l’abaissement intensif de la pression artérielle systolique (<120–130 mmHg) réduit significativement les événements cardiovasculaires majeurs. Malgré une augmentation des effets indésirables, le bilan clinique net reste favorable pour la majorité des profils de patients.

Depuis la publication de SPRINT en 2015, l’intérêt d’un contrôle tensionnel intensif a progressivement gagné du terrain, au point d’être intégré dans les recommandations américaines (2017), puis européennes et asiatiques (2024). Ces recommandations s’appuyaient sur plusieurs essais majeurs (STEP, CRHCP, ESPRIT, BPROAD), mais la balance bénéfices-risques demeurait incertaine, notamment chez les personnes âgées ou diabétiques.

La méta-analyse DIG-BP, présentée à l’ESC 2025 et publiée dans The Lancet, a rassemblé les données individuelles de six essais randomisés de grande ampleur (80 220 patients), comparant une stratégie intensive (objectif <120 ou <130 mmHg) à un traitement standard (<140 ou <150 mmHg selon l’âge). Après un suivi médian de 3,2 ans, le critère principal composite (infarctus, AVC, insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire) est survenu chez 5,3 % des patients du groupe intensif versus 7,1 % sous traitement standard (HR 0,76 ; IC bayésien à 95 % 0,72–0,81 ; p<0,0001). L’abaissement intensif se traduit ainsi par une réduction absolue de 1,73 % du risque cardiovasculaire (NNT=58), confirmant un bénéfice clinique tangible.

Des bénéfices cardiovasculaires au prix d’effets indésirables

Comme attendu, la stratégie intensive s’accompagne d’une augmentation des effets indésirables, notamment hypotensions, syncopes et atteintes rénales, observés chez 1,82 % de patients supplémentaires (NNH=55). Toutefois, l’analyse pondérée montre un bénéfice net global (rapport bénéfice/risque 1,14 ; IC à 95 % 1,03–1,25), y compris en tenant compte des complications rénales.

Les analyses de sous-groupes suggèrent un gain particulièrement marqué chez les patients ayant un antécédent d’AVC ou un profil cardiovasculaire à haut risque. En revanche, les bénéfices relatifs apparaissent plus nuancés chez les sujets âgés ou diabétiques, illustrant la nécessité d’une approche individualisée.

La question du seuil optimal (120 mmHg versus 130 mmHg) reste débattue : les deux stratégies montrent un bénéfice net, mais le risque d’événements indésirables croît plus fortement avec les objectifs les plus bas, justifiant une adaptation en fonction du profil tensionnel et comorbide du patient.

Une méta-analyse sur données individuelles pour guider la pratique

Cette analyse poolée repose sur les données brutes de six essais rigoureux (ACCORD BP, SPRINT, ESPRIT, BPROAD, STEP, CRHCP), soit plus de 80 000 patients inclus en milieu hospitalier ou communautaire, en Asie, en Europe et en Amérique du Nord. L’utilisation d’une approche bayésienne hiérarchique et l’accès aux données individuelles renforcent la validité interne et permettent d’explorer finement les hétérogénéités de traitement. La représentativité externe doit néanmoins être interprétée avec prudence : les patients inclus dans ces essais étaient sélectionnés et surveillés dans un cadre protocolisé, ce qui peut limiter l’extrapolation à la pratique courante.

Selon les auteurs, ces résultats plaident pour un objectif tensionnel intensif chez la majorité des patients hypertendus, avec un suivi attentif de la tolérance, en particulier rénale. Ils renforcent l’importance d’intégrer systématiquement l’évaluation bénéfice-risque dans la décision thérapeutique, à l’instar du cadre proposé par l’USPSTF pour d’autres interventions préventives. Les futures recherches devront affiner la définition des sous-groupes à cibler prioritairement et évaluer la transposabilité des résultats dans des contextes de soins moins contrôlés.