HTA résistante : l’amiloride, une alternative à la spironolactone ?

Chez l’hypertendu résistant, deux comprimés quotidiens d’amiloride abaissent la pression artérielle systolique en automesure de la PA à domicile autant qu’un seul de spironolactone. L’amiloride devient ainsi une option de seconde intention quand les effets antiandrogéniques ou l’hyperkaliémie limitent l’utilisation de la spironolactone.

La véritable hypertension résistante, une PA qui reste supérieure ou égale à 130/80 mm Hg malgré trois classes d’antihypertenseurs à doses maximales, ou en cas de besoin d’un quatrième médicament, concernerait 5 à 10 % des hypertendus. Bien que moins fréquente, elle expose à un risque cardiovasculaire accru par rapport à l’HTA banale et requiert généralement la spironolactone en quatrième ligne.

Dans une essai coréen multicentrique, AMI-RESIST, 118 patients sélectionnés après un run-in de quatre semaines avec une trithérapie fixe (amlodipine 5–10 mg, olmesartan 20–40 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg) et une PAS par auto-mesure à domicile ≥ 130 mm Hg ont été randomisés (1:1) entre spironolactone 12,5 mg/j ou amiloride 5 mg/j, doses doublées à S4 si TAS restait élevée et K+ < 5,0 mmol/L.

Selon les résultats publiés dans le JAMA, à la semaine 12, la baisse moyenne de la PAS à domicile est de –13,6 ± 8,6 mm Hg sous amiloride versus –14,7 ± 11,0 mm Hg sous spironolactone, la différence –0,68 mm Hg (IC à 90 % –3,50 à 2,14) franchissant le seuil de non-infériorité (–4,4 mm Hg). Les taux d’atteinte d’une PAS < 130 mm Hg sont proches (66 % vs 55 % en auto-mesure ; 57 % vs 60 % au cabinet).

Les analyses secondaires confirment l’équivalence

On observe une réduction (placebo-ajustée) estimée à ≈ 10 mm Hg pour les deux molécules, proche des résultats de PATHWAY-2. L’effet de la spironolactone s’amplifie avec un rapport aldostérone/rénine (A/R) élevé et une rénine basse, traduisant un excès volémique, tandis que l’amiloride montre une efficacité stable quel que soit le statut rénine-aldostérone, et même supérieure chez les fumeurs ou sujets à IMC élevé.

L’hyperkaliémie a entraîné un seul arrêt dans le groupe amiloride ; aucune gynécomastie ni trouble menstruel n’ont été signalés, soulignant la bonne tolérance des posologies modestes retenues. Plus de la moitié des patients sont restés aux doses de départ, expliquant les taux de contrôle encore limités (≈ 40 % au seuil 130/80 mm Hg).

Une essai pragmatique randomisé en ouvert, avec évaluation en aveugle

Ces données proviennent d’un essai prospectif, ouvert mais à critères de jugement centralisés en aveugle, mené sur 14 centres, avec un protocole exigeant pour exclure l’effet blouse blanche et la non-observance. La trithérapie comportait cependant des posologies sous-maximales (hydrochlorothiazide 12,5 mg). L’absence de groupe placebo interdit de quantifier la part d’effet non spécifique. L’effectif exclusivement coréen et l’exclusion des MRC < 50 mL/min/1,73 m² limitent la généralisabilité de ces résultats.

Selon un éditorial associé, la spironolactone, pourvoyeuse d’un blocage complet du récepteur aux minéralocorticoïdes et potentiellement cardioprotectrice au-delà de l’effet tensionnel, doit rester l’option de première intention en quatrième ligne. L’amiloride, disponible en comprimés de 5 mg, constitue désormais la meilleure alternative en cas d’intolérance, voire un appoint à faible dose pour éviter l’augmentation de la spironolactone. Les futures études avec de nouveaux traitement devraient s’effectuer contre ces molécules comme comparateur et non contre placebo.