Cancer bronchique non à petites cellules : l'alternative de la greffe pulmonaire

Cette étude prospective monocentrique publiée dans Jama le 8 juillet 2026 LIEN, menée à la Northwestern University dans le cadre du registre DREAM (Double Lung Transplant Registry for Lung-Limited Malignancies), remet en question un dogme ancien de la transplantologie thoracique, à savoir la contre-indication formelle de la transplantation pulmonaire en cas de cancer actif. Entre septembre 2021 et juin 2025, 404 adultes ont été inclus, répartis en trois cohortes : 17 patients atteints d'un CBNPC de stade IV réfractaire et limité aux poumons ayant bénéficié d'une transplantation bipulmonaire, 81 patients répondant aux mêmes critères d'éligibilité mais n'ayant pu accéder à la greffe pour des raisons non biologiques (logistiques, financières ou géographiques) et traités par prise en charge médicale seule, et enfin 306 patients transplantés pour une pneumopathie terminale non néoplasique, servant de cohorte de référence pour évaluer la pertinence de l'allocation d'organon dans cette indication.

Une technique chirurgicale spécifiquement modifiée

L'éligibilité à la transplantation reposait sur un bilan d'extension rigoureux associant imagerie en coupes, imagerie fonctionnelle et exploration médiastinale invasive systématique, confirmant l'absence de dissémination extrapulmonaire, ainsi que sur l'épuisement documenté des lignes thérapeutiques systémiques recommandées, immunothérapie et chimiothérapie comprises. La technique chirurgicale a été spécifiquement modifiée par rapport aux séries historiques afin de limiter le risque de dissémination peropératoire : contrôle veineux pulmonaire précoce, pneumonectomie bilatérale réalisée avant l'implantation des greffons, et irrigation extensive des voies aériennes et de la cavité thoracique. Ces aménagements techniques, associés à une sélection stricte selon les standards actuels de stadification, distinguent nettement cette approche des expériences antérieures des années 1990 et 2000, menées avant l'ère des thérapies ciblées et de l'immunothérapie, et responsables de résultats oncologiques défavorables ayant conduit à l'inscription du cancer actif parmi les contre-indications classiques à la greffe pulmonaire.

Survie globale à un an :100 %

Les résultats rapportés sont particulièrement marqués. La survie globale à un an, calculée à partir de la date de fin du bilan d'éligibilité afin d'homogénéiser le temps zéro entre les deux cohortes comparées, atteignait 100 % (IC à 95 %, 63,1-100 %) chez les patients transplantés, contre 40,8 % (IC à 95 %, 29,6-53,1 %) chez les patients traités médicalement seuls, soit une différence absolue de 59,2 points de pourcentage. Aucun décès n'est survenu dans la cohorte transplantée pendant la période de suivi, empêchant d'ailleurs l'estimation d'un modèle de Cox pour la survie globale. Un suivi étendu jusqu'au 31 janvier 2026, soit sept mois après la fin de la période d'inclusion, a toutefois révélé deux décès parmi les 17 patients transplantés, rappelant que cette intervention ne restaure pas une espérance de vie normale mais offre potentiellement un bénéfice de survie par rapport à l'alternative non chirurgicale chez des patients à pronostic très défavorable à court terme.

Une survie chez les patients cancéreux non inférieure à celle pour pathologie non maligne

Sur le plan de la gestion des ressources d'organes, un enjeu éthique majeur dans ce contexte, la survie post-transplantation à un an chez les patients cancéreux n'était pas inférieure à celle observée chez les 306 transplantés pour pathologie non maligne (100 % versus 88,1 %, différence absolue de 11,9 points, IC à 90 % dépassant la marge de non-infériorité prédéfinie de -15 points). Les complications périopératoires, la durée de séjour en réanimation, les taux de rejet aigu cellulaire ou humoral et la durée d'hospitalisation étaient comparables entre les deux groupes transplantés, malgré des temps opératoires et des besoins transfusionnels significativement plus élevés dans la cohorte cancéreuse, en cohérence avec la complexité technique de la pneumonectomie bilatérale première. Sur le plan biologique, le séquençage nouvelle génération réalisé sur les pièces d'explantation a confirmé la nature métastatique intrapulmonaire bilatérale des lésions plutôt qu'une origine tumorale multiple indépendante.

Les auteurs soulignent plusieurs limites importantes : effectif restreint et expérience monocentrique, absence de randomisation avec un risque de confusion résiduelle malgré un profil clinique initial plus défavorable dans le groupe transplanté, comparabilité imparfaite de la cohorte médicale, et nécessité d'un recul plus long pour caractériser les récidives tardives et la qualité de vie. La généralisabilité de ces résultats à des centres moins expérimentés en assistance circulatoire périopératoire et en chirurgie thoracique complexe reste également incertaine.

Une indication hors du cadre réglementaire en France

Ce travail s'inscrit dans le mouvement plus large de la transplantation-oncologie, déjà exploré pour d'autres organes, et pourrait à terme justifier une réévaluation des critères d'éligibilité à la transplantation pulmonaire pour certains cancers primitifs du poumon strictement confinés à l'organe. En France, cette indication demeure à ce jour hors du cadre réglementaire de l'Agence de la biomédecine, qui encadre l'attribution des greffons pulmonaires selon le score composite d'allocation, et le cancer actif reste classiquement considéré comme une contre-indication à l'inscription sur liste. Aucune donnée française spécifique n'est disponible sur cette approche, et une éventuelle transposition nécessiterait une évaluation par la HAS et une réflexion collégiale sur les critères de sélection, dans un contexte de pénurie chronique de greffons pulmonaires en France