AVC par dissection des artères cervicales : l'aspirine pas aussi efficace que les anticoagulants

La dissection d’une artère cervicale est une cause majeure d'accident vasculaire cérébral chez les personnes jeunes (âgés de moins de 50 ans). Historiquement, les cliniciens ont utilisé une anticoagulation avec des antagonistes de la vitamine K chez ces patients, bien que certaines recommandations actuelles, basées principalement sur des études observationnelles, suggèrent qu’il serait possible d'utiliser de l'aspirine à visée antiagrégante.

L'étude randomisée et multicentrique « Biomarkers and Antithrombotic Treatment in Cervical Artery Dissection (TREAT-CAD) démontre que les dissections des artères cervicales devraient être traitées par un traitement anticoagulant à dose efficace et que l’aspirine ne serait pas suffisante. L'étude a été publiée dans The Lancet Neurology.

L'aspirine n'est pas équivalente

Près de 200 malades avec AVC secondaire à une dissection avérée d’une artère cervicale ont participé à l'étude. L'évaluation montre que dans le groupe traité par aspirine, 23% des malades ont eu des problèmes ultérieurs, contre un peu moins de 15% dans le groupe traité par un anticoagulant. Le critère d'évaluation principal composite (clinique + IRM) est en effet atteint chez 21 des 91 patients du groupe aspirine (23%) et chez 12 des 82 patients du groupe antivitamine K (15%) (différence absolue de 8% [IC 95% -4 à 21], non-infériorité p=0.55). La non-infériorité de l'aspirine n’est donc pas démontrée et celle-ci ne peut pas être recommandée.

Sept patients dans le groupe aspirine (8%) et aucun dans le groupe antivitamine K ont eu un accident vasculaire cérébral ischémique. Un patient (1%) dans le groupe antivitamine K et aucun dans le groupe aspirine a eu une hémorragie extra-crânienne majeure. Il n'y a eu aucun décès.

Un essai multicentrique randomisé

TREAT-CAD est un essai multicentrique, randomisé, ouvert, de non-infériorité qui a randomisé des patients âgés de plus de 18 ans avec une dissection symptomatique d’une artère cervicale, vérifiée par IRM, dans les deux semaines précédant l’inclusion. Les malades ont reçu soit de l'aspirine, 300 mg une fois par jour, soit un antivitamine K (phénprocoumone, acénocoumarol ou warfarine) pour atteindre un INR cible compris entre 2 et 3 pendant 90 jours.

Le critère d'évaluation principal est composite à partir de résultats cliniques (AVC, hémorragie majeure ou décès) et de résultats IRM (nouvelles lésions cérébrales ischémiques ou hémorragiques) dans la population per-protocole, évalués à 14 jours (résultats cliniques et IRM) et 90 jours (résultats cliniques uniquement) après le début du traitement.

Impact attendu sur les directives

L'étude suggère donc nettement que l'aspirine n’est pas équivalente aux anticoagulants chez des patients souffrant de dissection d’une artère cervicale. L'aspirine ne peut donc pas remplacer le traitement standard conventionnel par un anticoagulant. Cependant, avec les résultats de cette étude, la supériorité générale de l'anticoagulation n'est pas non plus démontrée. D’autres études plus détaillées en fonction des artères sont donc nécessaires.

Les ruptures de l'artère carotide (dissection de l'artère cervicale) sont la cause la plus fréquente d'accident vasculaire cérébral chez les personnes de moins de 50 ans, avec une incidence annuelle de 2 à 3 cas pour 100 000 personnes.