AVC des gros vaisseaux : thrombectomie directe ou après fibrinolyse ?

Alors que la thrombolyse par altéplase en intraveineuse (TIV) a pendant longtemps été le traitement de référence des accidents vasculaires cérébraux, la démonstration des bénéfices additionnels, sur le risque de handicap, de la thrombectomie mécanique (TM) chez les patients ayant une occlusion proximale a conduit à modifier les pratiques et à proposer la TM en plus de la TIV chez les patients suspects d’une occlusion d’un gros vaisseau.

Une approche efficace mais qui pose notamment des problèmes d’organisation et de coûts pour la prise en charge en urgence de ces patients.

Deux études de non-infériorité.

Deux études de non-infériorité, publiées dans le JAMA, ont évalué la thrombectomie mécanique réalisée seule, versus le traitement standard TIV (par altéplase) suivie d’une TM.

Le première, DEVT, étude randomisée multicentrique chinoise, a été interrompue prématurément, après l’inclusion de 234 patients ayant une occlusion proximale du lit artériel antérieur, en raison de la démonstration de la non infériorité de la TM directe sur le taux d’indépendance fonctionnelle à 90 jours, critère principal d’évaluation : 54,3% dans le bras TM seule vs 46,6% dans le bras traitement combiné (p= 0,003 pour la non-infériorité).

La seconde, SKIP, étude randomisée multicentrique japonaise, qui a inclus 204 patients ayant également une occlusion d’un gros vaisseau n’a pas permis de démontrer la non-infériorité de la TM sur la TM précédée d’une TIV sur un critère fonctionnel à 90 jours. Mais les larges intervalles de confiance ne permettent pas de conclure à l’infériorité de la TM seule sur la TM après TIV.

Dans ces deux études les taux d’hémorragies cérébrales sont équivalents dans les deux bras de traitement.  

Identifier les bons candidats.

Dans l’éditorial qui accompagne ces deux publications, Jeffrey Saver et Opeolu Adeoye rappelle que ces données viennent compléter celles de l’étude DIRECT-TM, publiée l’an dernier, qui avait elle aussi conclu à la non-infériorité de la TM directe sur une cohorte de plus de 650 patients en Chine.

Ils estiment que la TM directe est donc une option possible, tout du moins dans les populations d’origine asiatiques qui ont été inclus dans ces deux essais et en fonction des organisations locales des soins.  Il reste à définir quels sont les patients qui peuvent en pratique en bénéficier le plus.

Ils soulignent par ailleurs que ces résultats pourraient être différents avec les nouveaux agents fibrinolytiques plus performants, ce qui ne peut être apprécié que par d’autres études cliniques.