Cancer du pancréas : intérêt du traitement adjuvant par gemcitabine et capécitabine

Dans le cadre du traitement adjuvant de l’adénocarcinome pancréatique canalaire réséqué, l'ajout de capécitabine à la gemcitabine améliore significativement la survie globale. C’est la conclusion de l'essai ESPAC-4 publié dans le Lancet Oncology.
La survie globale médiane est de 28,0 mois pour les malades qui ont reçu l’association gemcitabine plus capécitabine après avoir subi une résection chirurgicale macroscopiquement complète et 25,5 mois pour les malades ayant reçu de la gemcitabine seule, ce qui équivaut à une réduction significative du risque de décès (HR de 0,82).
Les taux de survie globale à 5 ans sont estimés respectivement à 28,8% et 16,3%.

Un essai randomisé de phase 3

Il s’agit d’un essai de phase III randomisé, en ouvert, où 364 patients ont été randomisés pour recevoir six cycles de gemcitabine (1000 mg/m2 hebdomadaire) plus capécitabine orale (1660 mg/m2 par jour), chacun sur une cycle de 3 semaines, alors que 366 malades ont reçu de la gemcitabine seule.

L’association en adjuvant améliore la survie dans la plupart des sous-groupes cliniques, y compris chez les patients qui ont des marges de résection positives (R1) (HR à 0,90), bien que le niveau de bénéfice ne soit pas été aussi élevé que pour ceux avec des marges de résection négatives (R0) (HR à 0,68).

Une tolérance correcte

Au cours d'un suivi médian de 43,2 mois, des événements indésirables de grade 3 ou 4 se sont produits chez 62,9% des participants ayant reçu l’association et 53,5% chez ceux traités par gemcitabine seule.
La neutropénie, le syndrome main-pied et une anémie apparaissent beaucoup plus souvent dans le bras association, alors que les manifestations infectieuses sont plus fréquentes dans le bras monothérapie.
La toxicité est acceptable et gérable avec un protocole de réduction de la dose de capécitabine, si nécessaire.
En outre, les effets indésirables ne semblent pas affecter la qualité de vie, et il n’est pas été observé de différences significatives entre les groupes à 3, 6 ou 12 mois.

En pratique

Les commentateurs de l’éditorial qui accompagne l’étude soulignent que même modeste, la différence de survie globale est encourageante pour une maladie avec une mortalité aussi élevée.

L'essai ESPAC-3 avait montré que, chez les patients atteints de cancer du pancréas résécable, la gemcitabine en adjuvant était le standard de traitement en raison d’une survie similaire et d’une moindre toxicité que le traitement adjuvant par 5-fluorouracil/acide folinique. Dans le cancer pancréatique avancé ou métastatique, d'autres essais cliniques ont montré une meilleure survie et réponse tumorale avec l’association gemcitabine-capécitabine par rapport à la gemcitabine seule.

Les résultats de l’étude ESPAC-4 indiquent que l’association devrait être le nouveau traitement standard pour l’adénocarcinome pancréatique canalaire résécable.

Par ailleurs, les résultats d’autres essais sur le traitement adjuvants avec de nouveaux médicaments ou une combinaison de molécules sont également attendus et il est probable que cela se traduira par plus de patients guéris.

Mais il faut avoir conscience que ce bénéfice ne sera valable que pour un petit nombre des patients atteints de cancer du pancréas : ceux qui ont un cancer résécable chirurgicalement. Cela signifie que le plus important est de développer le diagnostic précoce et cela souligne la nécessité du développement d’un biomarqueur qui pourrait permettre ce diagnostic précoce. La biopsie liquide est prometteuse, encore faut-il savoir à quelle population à risque la proposer.