Ostéoporose postménopausique : le romosozumab atteint rapidement un bénéfice pertinent

Dans une étude en vraie vie, le romosozumab, un anti-sclérostine, augmente fortement la densité minérale osseuse et 60 % des patientes atteignent à 12 mois le seuil d’effet sur la densité minérale osseuse prédictif d’une réduction minimale du risque fracturaire. Le bénéfice est précoce (dès 6 mois) et observable quels que soient les antécédents de prise de bisphosphonates.

L’ostéoporose est marquée par une baisse de masse osseuse, mesurée sur la densité minérale osseuse en densitométrie osseuse, et un risque fracturaire accru. Le romosozumab, anticorps humanisé anti-sclérostine, combine stimulation de la formation et freinage de la résorption, faisant de la DMO un critère d’efficacité. Le BMD-STE définit le plus petit gain de DMO prédisant, avec 95 % de confiance, un bénéfice clinique (ex. >4,6 % à la hanche totale ≈ >50 % de réduction du risque de fracture vertébrale).

Dans cette étude rétrospective de vraie vie menée en Italie, 133 femmes postménopausées (âge moyen 72,5±9,5 ans ; T-score minimal −3,3±0,87) ont initié un traitement par romosozumab entre le 29/11/2022 et le 01/07/2024. La DMO (rachis L1–L4, col fémoral, hanche totale) était mesurée à l’inclusion, 6 et 12 mois. Le résultat principal, publié dans Osteoporosis International, est net : parmi les 41 évaluées à 12 mois, 60 % atteignent le BMD-STE pour une réduction minimale du risque ; à 6 mois, 56,4 % ont déjà franchi ce seuil tous sites confondus. Les gains de DMO sont statistiquement significatifs à tous les sites versus les valeurs d’inclusion.

Un anticorps anti-sclérostine pour faire plus que retarder les fractures

Chez les patientes avec T-score lombaire ≤−2,5 au départ, 18,2 % et 32,0 % passent le cap >−2,5 respectivement à 6 et 12 mois, indiquant une « sortie de l’ostéoporose densitométrique » pour un tiers à un an. La réponse biologique confirme la phase anabolique : le P1NP augmente significativement et les CTX diminue aux mois 3 et 6. L’exposition préalable aux bisphosphonates atténue l’ampleur initiale du gain et retarde l’atteinte du STE, probablement par réduction transitoire du remodelage osseux ; néanmoins, des proportions quasi équivalentes l’atteignent à 12 mois, suggérant un rattrapage à mesure que l’effet anti-résorptif s’estompe.

Côté tolérance, on observe une baisse transitoire de la calcémie durant les 6 premiers mois, avec élévation compensatrice de la PTH ; la calcémie revient au niveau de base à 12 mois alors que la PTH demeure élevée, traduisant l’adaptation au nouvel équilibre de remodelage. Ces constats imposent une supplémentation systématique en vitamine D et calcium, souvent à une posologie légèrement supérieure aux recommandations usuelles chez la femme ménopausée. La DMO périphérique « naturelle » n’est pas dégradée ; l’étude inclut des patientes avec comorbidités modérées (p. ex. MRC légère) et un recours ponctuel à de faibles doses de corticoïdes.

Données en vie réelle et limites méthodologiques

Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique, monobras, versus les données d’inclusion, avec analyses à 6 mois (n=70) et 12 mois (n=41) ; les patientes contribuent selon leur durée d’observation. Ce design de vraie vie soutient la généralisabilité aux parcours ambulatoires, notamment dans un contexte italien où le romosozumab est remboursé en deuxième ligne malgré des recommandations nationales l’autorisant en première ligne chez les patientes à haut risque. Les limites sont classiques : pertes de suivi, absence de groupe contrôle et risque de biais de sélection.

Selon les auteurs, le romosozumab se positionne comme anti-ostéoporotique chez la femme à risque imminent de fracture (6 à 12 mois), quand un gain rapide de DMO est stratégique, y compris après bisphosphonates, et peut être envisagé en association séquentielle avec un anti-résorptif ensuite pour maintenir les acquis densitométriques.