Ostéoporose : le zolédronate en relais du dénosumab n’empêche pas toujours la perte osseuse

Le dénosumab est un traitement anti-ostéoporotique efficace lorsqu'il est administré régulièrement. Cependant, son arrêt brutal, surtout après un traitement prolongé, peut entraîner un rebond de perte osseuse et augmenter le risque de fractures vertébrales.

Des études précédentes ont montré des résultats discordants quant à l'efficacité des bisphosphonates en relais du denosumab, pour préserver la densité minérale osseuse (DMO) acquise sous anti-RANK.

Cette étude randomisée a été menée pour évaluer si le zolédronate prévient la perte osseuse un an après l'arrêt du dénosumab et pour identifier la meilleure stratégie de traitement séquentiel avec le zolédronate la deuxième année. Les résultats sont publiés dans The JAMA Network.

Une perte de la masse osseuse acquise au rachis lombaire

Dans cet essai clinique randomisé en ouvert, 101 patients (dont 94,1 % de femmes) âgés de 50 ans ou plus et ayant reçu du dénosumab pendant au moins deux ans ont été répartis en deux groupes : le groupe DEN a continué le traitement par dénosumab (60 mg deux fois par an) en tant que contrôle positif, tandis que le groupe ZOL a reçu une dose unique de zolédronate (5 mg) la première année.

Les résultats montrent qu'après un an, le groupe ZOL a une diminution médiane significative de la DMO lombaire (LS-DMO) de -0,68 % comparé au groupe DEN qui a augmenté de 1,30 % (p = 0,03). Aucune différence significative n’est observée entre les deux groupes pour la DMO totale de la hanche (TH-DMO) et la DMO du col fémoral (FN-DMO).

De plus, chez les patients ayant reçu le dénosumab pendant trois ans ou plus avant l'inclusion, la diminution médiane de la LS-DMO dans le groupe ZOL est encore plus prononcée (-3,20 %) par rapport au groupe DEN, suggérant que la durée du traitement par dénosumab influence l'efficacité du zolédronate en traitement séquentiel.

Une préservation de la masse osseuse à la hanche

Concernant les autres résultats, le groupe ZOL ne montre pas de différence significative par rapport au groupe DEN en ce qui concerne la TH-DMO (médiane : 0 % vs 1,12 %, p = 0,24) et la FN-DMO (médiane : 0,18 % vs 0,17 %, p = 0,71). Trois patients du groupe ZOL ont présenté des fractures vertébrales au cours de la première année, tous ayant des antécédents de fractures vertébrales et ayant reçu le dénosumab pendant quatre ans ou plus avant l'arrêt.

Les marqueurs de remodelage osseux n'ont pas montré de différences significatives entre les groupes au départ. Aucune complication grave liée au traitement n'a été rapportée, ce qui suggère une bonne tolérance du zolédronate dans ce contexte.

Un essai clinique randomisé

Les données proviennent de l'étude Denosumab Sequential Therapy (DST), un essai clinique randomisé ouvert mené dans un centre de référence et deux hôpitaux affiliés à Taïwan. Le recrutement s'est déroulé du 1er avril 2019 au 31 mai 2021, avec un suivi prévu de deux ans. Les patients inclus étaient des femmes ménopausées et des hommes âgés de 50 ans ou plus, ayant reçu régulièrement le dénosumab pendant au moins deux ans, sans exposition préalable à d'autres médicaments anti-ostéoporotiques.

La méthodologie rigoureuse, incluant une randomisation stratifiée et l'analyse en intention de traiter, renforce la validité des résultats. Toutefois, certaines limitations existent, notamment la taille relativement petite de l'échantillon, l'absence de critère principal basé sur les fractures vertébrales en raison du nombre limité de participants, et le fait que la majorité des patients étaient asiatiques, ce qui peut limiter la transposition des conclusions à d'autres populations.

Une transition denosumab-bisphosphonate à anticiper

Ces résultats suggèrent que le traitement séquentiel par zolédronate après l'arrêt du dénosumab n'empêche pas la perte de DMO au niveau lombaire, surtout chez les patients ayant reçu le dénosumab pendant trois ans ou plus. Cela souligne l'importance d'envisager une transition plus précoce vers le zolédronate, idéalement avant la sixième dose de dénosumab, pour préserver la masse osseuse.

Les cliniciens doivent être conscients du risque potentiel de perte osseuse et de fractures vertébrales après l'arrêt du dénosumab et devraient planifier une stratégie de transition appropriée. D’autres études sont nécessaires pour déterminer la meilleure approche thérapeutique séquentielle après un traitement à long terme par dénosumab.