Leucémie aiguïe lymphoblastique-B Phi+ : fin de la chimiothérapie en vue ?

La leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome Philadelphie (LAL-B Ph+) était, encore il y a une dizaine d’année, associée à un pronostic effroyable malgré des chimiothérapies lourdes et l’indication d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

L’addition des inhibiteurs de tyrosines kinases (ITK) a permis une amélioration significative de la survie de ces patients. Par ailleurs, le blinatumomab, anticorps bispécifique anti-CD3 et anti-CD19, a montré son bénéfice dans les rechutes des LAL-B.

Foa et coll rapportent dans le New Enland Journal of Medicine une étude de phase 2 testant en induction l’association dasatinib et corticostéroïdes pendant 85 jours suivie de 2 cycles de blinatumomab, un anticorps bispécifique antid-CD3 et anti-CD19, en première ligne chez les patients atteints de LAL-B Ph+. L’objectif principal est la réponse moléculaire après ces 2 cycles.

Excellent taux de réponse moléculaire et de survie sans leucémie

Au total, 63 patients, âgés entre 24 et 82 ans, ont été inclus dans le protocole entre 2017 et 2019. A J85, soit la fin de la séquence dasatinib, 98% des patients sont en réponse cytologique et 29% en réponse moléculaire. Il n’y a pas de différence qu’il s’agisse d’un p190 ou p210.

Par contre les patients ayant une mutation IKZF1 associée à une autre anomalie obtiennent moins la réponse moléculaire en comparaison aux patients ayant une mutation IKZ1 seule ou ceux sans atteinte IKZF1. A la fin du 2^ème cycle de blinatumomab, 60% des patients (33 sur 55) sont en réponse moléculaire. L’obtention d’une réponse moléculaire augmente avec le nombre de cycles de blinatumomab (72% au 5^ème cycle). Avec un suivi médian de 18 mois, la survie globale est excellente à 95% et la survie sans leucémie à 88%.

Très bonne tolérance du traitement

Peu de patients présentent un événement indésirable de grade≥3. A noter des cas de réactivations à CMV et des infections (6 patients), un cas d’épanchement pleural, un cas d’HTAP et un cas d’atteinte neurologique. Vingt-quatre patients ont été allogreffés. La mortalité liée à l’allogreffe est seulement de 4% dans cette série.

Cette étude confirme la place choix de la thérapie ciblée et de l’immunothérapie dans la LAL-B Ph+. Les résultats sont en effet impressionnants avec un traitement « chemo-free ». Le taux de mortalité liée à la greffe très bas reflète la bonne tolérance clinique et biologique de l’association dasatinib-blinatumomab.

Cette étude marque un tournant dans la prise en charge de la LAL-B Ph+ mais aussi plus globalement dans l’approche thérapeutique des hémopathies malignes.