LAL : supériorité d’un anticorps monoclonal bispécifique sur la chimiothérapie

Un essai clinique de phase III sur 21 pays a montré que l'anticorps monoclonal bispécifique T et B, le blinatumomab, est plus efficace et mieux toléré que la chimiothérapie standard pour le traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique aiguë (LAL) à précurseurs B, réfractaire ou en rechute. Le blinatumomab se lie simultanément à des cellules cytotoxiques spécifiques T et B, ce qui permet aux cellules T saines du patient de reconnaître et d'éliminer les cellules cancéreuses B précurseurs, de type blastes.
Les résultats de l'étude ont été publiés dans le numéro du 1 mars du New England Journal of Medicine.

Une étude de phase 3

L'étude de phase 3 a randomisée 405 patients de 18 ans ou plus et souffrant d’une LAL à précurseurs B, multi-traitée, entre blinatumomab ou chimiothérapie. Le critère principal d’évaluation était la survie globale.

L'étude a éliminé les patients qui avaient d'autres cancers actifs, une atteinte du système nerveux central, une maladie auto-immune, une maladie aiguë ou chronique du greffon contre l'hôte, une chimiothérapie ou une radiothérapie dans les deux semaines avant l'étude, une transplantation de cellules souches de donneurs dans les 12 semaines précédant l'essai ou une transplantation de cellules souches autologues dans les six semaines précédant l'étude. Les patients qui ont reçu une immunothérapie dans le mois précédant l'essai ou qui ont entrepris d'autres traitements expérimentaux ont également été exclus.

Une nette augmentation de la survie

La survie globale est significativement plus longue dans le groupe blinatumomab, avec une survie médiane de 7,7 mois contre quatre mois pour ceux sous chimiothérapie (HR de décès, blinatumomab vs. chemotherapy, 0.71; IC 95%, 0.55 to 0.93; P=0,01).

Les taux de rémission dans les 12 semaines après le début du traitement (avec complète reconstitution hématologique) sont plus élevés dans le groupe blinatumomab, avec des taux de rémission complets de 34% rapportés dans ce groupe, contre 16% pour ceux sous chimiothérapie (p<0.001).

Le traitement par blinatumomab donne un taux plus élevé de survie sans événement que la chimiothérapie (estimations à 6 mois, 31% contre 12%, HR =0,55pour un événement de rechute après obtention d'une rémission complète avec reconstitution hématologique complète, partielle ou incomplète, ou décès (IC 95%, 0,43 à 0,71, P <0,001), ainsi qu'une durée médiane de rémission plus longue (7,3 vs 4,6 mois).

L'étude montre également que les patients traités par blinatumomab ont un taux d'effets indésirables plus faible. Les événements indésirables de grade 3 ou plus sont signalés chez 87% des patients du groupe blinatumomab et chez 92% des patients du groupe chimiothérapie.

Dans cette étude, 24% des patients dans chaque groupe de traitement ont eu au final une greffe allogénique.

En pratique

Bien que le pronostic des LAL nouvellement diagnostiquées se soit amélioré avec des schémas de chimiothérapie intensive, les taux de rémission complets sont de 85 à 90% mais les taux de survie à long terme sont de 30 à 50% dans la forme la plus fréquente, car les malades rechutent et finissent par mourir.

La stratégie actuelle est d'aider le patient à garder une la rémission suffisamment longtemps pour recevoir ensuite une transplantation allogénique, considérée comme le traitement le plus efficace.

Chez les adultes en rechute, les taux de rémission sont de 18 à 44% avec la chimiothérapie, mais la durée de la rémission est généralement courte.

Le blinatumomab, un anticorps monoclonal bispécifique qui permet aux lymphocytes T CD3 de reconnaître et d'éliminer les blastes CD19 de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL), est utilisé chez des patients atteints de la LAL à cellules précurseurs de lymphocytes B, récidivants ou réfractaires, et uniquement sur la base d'étude non-comparatives qui ont montré l'efficacité et les effets toxiques gérables.

L’efficacité d'une thérapie immunitaire comme le blinatumomab, qui dépend du fonctionnement des lymphocytes T pour son activité, est encourageante dans la mesure où les réponses peuvent être encore améliorées et rendues durables avec des stratégies complémentaires d'activation immunitaire.