Cancer du sein HER2+ : DESTINY-BREAST 09 propose un nouveau standard en 1ère ligne

L’efficacité du T-DXd n’est plus à prouver, notamment depuis les données de l’étude DESTINY BREAST03, qui positionne la molécule après progression sous Pertuzumab Trastuzumab Taxanes, avec une réduction du risque de progression ou décès de 70 %, et un gain en survie de 24 % comparativement au TDM1. C’est donc tout naturellement que s’est posée la question de le tester dès le début de la maladie métastatique, comparativement au référentiel actuel basé sur le schéma CLEOPATRA.

Seule la comparaison T-DXd pertuzumab / Taxanes Pertuzumab Trastuzumab est rapportée

Présentée par S.M Tolaney à l’ASCO, l’étude DESTINY BREAST09 démontre un gain de 23,8 mois en survie sans progression de l’association T-DXd Pertuzumab vs Taxane Pertuzumab Trastuzumab.

En pratique, 1 157 patientes présentant un cancer du sein HER2⁺ (IHC3⁺ ou ISH⁺), métastatique, jamais traitées pour la maladie avancée, en dehors d’une possible ligne d’hormonothérapie seule, avec un intervalle libre d’au moins 6 mois depuis la fin du traitement curatif en phase (neo)adjuvante, ont été incluses selon un schéma 1:1:1 pour recevoir : T-DXd (5,4 mg/kg/3 semaines) + placebo (n = 387), TDXd + pertuzumab (n = 383), et Taxanes (docetaxel ou paclitaxel) + Trastuzumab + pertuzumab (n = 387), jusqu’à progression, toxicité. La présence de métastases cérébrales était possible, à condition d’être asymptomatique, ou traitées. En cas d’arrêt du T-DXd pour toxicité, les patientes pouvaient bénéficier du Trastuzumab. Les patientes étaient stratifiées en fonction de la maladie métastatique de novo vs récidive, du statut des récepteurs hormonaux (RH⁺ vs RH^-), et de la présence ou non d’une mutation PIK3CA. Le critère de jugement principal était la survie sans progression en intention de traiter et par un comité indépendant, les critères secondaires la survie globale, le taux de réponse objective, la durée de réponse et la tolérance.

Un taux de réponse objective de 85 %

Parmi la population, 52 % des patientes étaient métastatiques d’emblée, et 54 % RH⁺. Comme prévue initialement dans l’analyse intermédiaire, seuls les résultats des bras T-DXd Pertuzumab et Taxanes Pertuzumab Trastuzumab sont rapportés. Le suivi médian était de 29 mois, avec 38 % d’évènements survenus. La médiane de survie sans progression était de 40,7 mois dans le bras T-DXd Pertuzumab vs 26,9 mois dans le bras standard (HR 0,56, IC 95 % : 0,44-0,71, p < 0,00001). Ce bénéfice était retrouvé dans tous les sous-groupes. Le taux de survie sans progression à 24 mois était respectivement de 70,1 % vs 52,1 %.  Les données de survie globale restent pour le moment immatures. La durée médiane de réponse était de 39,2 mois dans le bras T-DXd Pertuzumab vs 26,4 mois dans le bras standard. Le taux de réponse objective était respectivement de 85,1 % vs 78,6 %, avec 15,1 % de réponse complète vs 8,5 %. Concernant la tolérance, il n’y a pas eu de nouveau signal de toxicité, et elles sont conforment à celles connues : effets secondaires de grade ≥ 3 chez 63,5 % des patientes du bras TDX-D Pertuzumab vs 62,3 % dans le bras standard, majoritairement des nausées, diarrhées, neutropénie. Le taux de pneumopathie interstitielles était respectivement de 12,1 % (donc 0,5 % de grade 5) vs 1 % (toutes de grade 1-2).

Face à ces données, l’association T-DXd Pertuzumab fait figure de nouveau standard, et pose forcément de nouvelles questions : qu’en est il de la durée du traitement, qui n’est pas dénuer d’effets secondaires ? Peut on envisager un allègement, traitement de maintenance ? Au vu des taux de réponse, faut-il d’avantage re considérer les traitements locaux complémentaires et/ou de la tumeur primitive ? Enfin s’adresse t’il à toute patiente métastatique, ou à privilégier pour des charges tumorales élevées, ou des maladie agressive, récidivante après traitement (néo)adjuvant ?