MRC et DT2 : un impact majeur de l’association finérénone et empagliflozine sur la protéinurie

Quelque 40 % des patients ayant une maladie rénale chronique ont un diabète de type 2, l’association de ces deux pathologies exposant à un risque élevé de complications cardiovasculaires à 10 ans, estimé à près de 20 %. 

Les études menées ces dernières années ont permis de faire évoluer les stratégies thérapeutiques dans ce contexte. Elles se fondent désormais sur 4 piliers de traitement que sont les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), la finérénone (antagoniste non stéroïdien des récepteurs minéralocorticoïdes) et les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1. Mais leur place les uns par rapport aux autres reste à mieux définir.

Plus de 800 patients randomisés en trois groupes

Les résultats de l’étude internationale CONFIDENCE, présentés lors du récent congrès européen de néphrologie et publiés conjointement dans le New England Journal of Medicine apportent des éléments de réponse.  Cet essai avait randomisé en double-aveugle versus placebo 818 patients adultes diabétiques (trois-quarts d’hommes) qui présentaient une albuminurie (rapport albumine/créatinine urinaire -UACR- 100–5000 mg/g) et un débit de filtration glomérulaire compris entre 30 et 90 ml/min/1,73 m². Quasi tous étaient déjà traités par un bloqueur du système rénine angiotensine. Ils ont été randomisés en 3 groupes :  finérénone seule 10/20 mg, empagliflozine seule 10 mg ou association des deux.

Une baisse rapide de la protéinurie

La combinaison thérapeutique a entrainé une baisse rapide de l’UACR, qui était réduite de 30 % dès 15 jours de traitement et qui a atteint en moyenne 52 % au terme des 6 mois de traitement, ce qui est très significatif par rapport aux deux autres bras de traitement : moins 29 % avec la finérénone seule (p < 0,001) et moins 32 % avec l’empagliflozine seule (p < 0,001). Un mois après l’arrêt du traitement, les valeurs d’UACR sont revenus à leur niveau basal.

Au niveau de la tolérance, les auteurs rapportent une baisse transitoire du DFG, observée chez 4,5 % des patients recevant le traitement combiné (vs 2,7 % et 3,1 %). Le taux d’insuffisance rénale aigue est resté faible, de moins de 2 %.

Une bonne sécurité d’emploi

L’impact sur le potassium a bien sûr fait l’objet d’une attention particulière. Une   augmentation de 0,25 mmol/l en moyenne a été observée avec la combinaison de traitement, non différente de la finérénone seule. La proportion de patients ayant eu une kaliémie > 5,5 mmol a été de 9,3 %, soit 20 % de moins qu’avec la finérénone seule. Aucune hospitalisation pour hyperkaliémie n’a été nécessaire.

Enfin, la combinaison de traitements a eu un effet additif sur la baisse de pression artérielle, sans effets délétères cliniques.

Comme l’a indiqué le Dr Rajiv Agarwal, investigateur principal de l’étude, lors de la présentation des résultats, « 70 % des patients sous combinaison de traitements ont atteint l'objectif de réduction de l’UACR recommandé par l'ADA, qui est de plus de 30 % ».

L’introduction simultanée de ces deux traitements semble ainsi efficace et sûre et pourrait faire prochainement partie des pratiques (dans les pays où ils sont disponibles).