diabétologie
Diabète de type 2 : La finérénone bénéfique quel que soit le stade de la néphropathie diabétique
Les patients diabétiques de type 2 ayant une maladie rénale chronique tirent bénéfice de l’ajout de finérénone, qui permet de réduire les événements cardiorénaux y compris en cas de néphropathie à des stades précoces.
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La finérénone, antagoniste non stéroïdien des récepteurs minéralocorticoides, a déjà fait la preuve de ses bénéfices cardiovasculaires et rénaux dans l’étude FIDELIO-DKD, qui avait inclus des patients ayant un diabète de type 2 et une maladie rénale chronique (MRC) de stade 3 ou 4 avec une albuminurie très élevée.
Son impact sur une population de diabétiques ayant une néphropathie moins sévère était moins documenté et c’est justement à cette question que voulait répondre la seconde étude de phase 3 du programme de développement clinique de cette nouvelle molécule, FIGARO-DKD, dont les résultats positifs viennent d’être publiés dans le NEJM.
Baisse de 13 % du risque d’événements cardiorénaux
Comparativement à un placebo, l’ajout de finérénone à un traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine à dose maximale tolérée a permis de réduire significativement de 13 % le risque du critère principal combiné (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) (12,4 % vs 14,2%, HR 0,87, IC 95 % 0,76-0,98, p = 0,03). Ce bénéfice est largement à mettre au compte d’une diminution des hospitalisations pour IC.
L’étude FIGARO-DKD, essai randomisé contrôlé versus placebo avait inclus 7437 patients DT2 ayant une MRC répondant aux critères suivants : ratio albumine/créatinine urinaire compris entre 30 et 300 et un débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé entre 25 et 90 mL/mn/1,73 m2 (correspondant à une insuffisance rénale chronique de stade 2 à 4) , ou ratio albumine/créatinine urinaire compris entre 300 et 5000 et DFG de plus de 60 mL/mn (MRC stade 1 à 2). Ces patients ont été suivis en moyenne 3,4 ans.
Une réduction de 13 % du premier critère secondaire, associant insuffisance rénale, baisse d’au moins 40 % du DFG et décès de cause rénale, a également été rapportée (9,5 % vs 10,8 %, HR = 0,87, IC 95% 0,76-1,01).
Profil de tolérance et hyperkaliémie
L’incidence globale des effets indésirables a été comparable dans les deux bras de traitement, mais les interruptions de traitement en raison d’une hyperkaliémie ont été plus fréquentes chez les patients traités par la finérénone que chez ceux ayant reçu un placebo.
Les auteurs de cet essai soulignent toutefois que l’incidence des hyperkaliémies, de 10,8 % dans cet essai et de 18,3 % dans l’étude FIDELIO-DKD, est moindre avec la finérénone qu’avec la spironolactone selon les données de l’étude de tolérance ARTS. Un point important quand on sait que le risque d’hyperkaliémie est un frein au recours aux antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes.
Un progrès pour ces patients à risque
Ils rappellent aussi que les recommandations ont évolué durant la conduite de cet essai, avec l’arrivée des inhibiteurs de SGLT2 et des agonistes du GLP-1. Des études précliniques suggèrent un bénéfice additionnel de la combinaison finérénone/empagliflozine, qui restent à démonter dans des études dédiées. Ainsi, grâce à l’élargissement de l’arsenal thérapeutique, le futur devrait s’éclaircir pour les patients diabétiques ayant une atteinte rénale, qui sont exposés à un risque accru d’événement cardiovasculaire.
