Gonarthrose avec synovite et épanchement : pas d’efficacité du méthotrexate

Dans un essai randomisé de 52 semaines (MESKO), le méthotrexate à la dose de 15 mg par semaine n’a ni amélioré la douleur ni réduit l’épanchement ou la synovite chez 215 patients atteints de gonarthrose en poussée.

L’arthrose du genou, première cause de handicap locomoteur des pesonnes âgées, reste dépourvue de traitement de fond. L’inflammation locale, illustrée par l’épanchement et une synovite en IRM, est fréquente (≈ 46 %) et corrélée à la douleur, à la perte de cartilage et au risque de prothèse. Fort de son efficacité sur la synovite rhumatoïde, le méthotrexate a été proposé dans ce contexte.

L’essai MESKO a randomisé 108 patients sous méthotrexate oral (dose croissante jusqu’à 15 mg/semaine) et 107 sous placebo, tous porteurs d’une gonarthrose radioclinique avec épanchement et synovite en IRM. Selon les résultats, publiés dans JAMA Internal Medicine, au terme d’un an, la variation moyenne de la douleur (VAS 0-100 mm) n’est pas différente entre les groupes (différence : 0,3 mm ; IC à 95 % –6,7 à +7,3). De même, la surface maximale de l’épanchement-synovite reste inchangée (différence : 0,1 cm² ; IC à 95 % –0,8 à +1,0).

Absence d’effet significatif sur l’ensembles des paramètres étudiés

Les analyses préspécifiées des critères secondaires (WOMAC douleur et fonction, PGIC, paramètres IRM structurels ou qualité de vie) confirment l’absence d’effet structural ou symptomatique. Un signal isolé d’efficacité apparaît chez les patients présentant une douleur initiale très sévère (VAS ≥ 80 mm ; n = 16), avec une réduction moyenne de 15 mm versus placebo, mais la faible taille d’échantillon interdit toute conclusion.

La tolérance est conforme au profil connu : événements indésirables chez 29,6 % sous méthotrexate versus 24,3 % sous placebo, essentiellement cytolyses modérées et troubles digestifs bénins ; aucune hépatite grave ni agranulocytose. L’adhésion (> 80 % des prises) atteint 74 % sous actif, 75 % sous placebo.

Ces résultats, négatifs sur les critères primaires et secondaires, invitent à repenser la place du méthotrexate dans cette phénotype d’arthrose pourtant marqué par une composante inflammatoire.

Un essai multicentrique randomisé chinois sur 52 semaines

Le dispositif, randomisé en double aveugle, stratifié par centre (11 sites), garantit une bonne validité interne ; la puissance (> 90 %) reposait sur un effet attendu de 10 mm VAS. La crise sanitaire COVID-19 a allongé le recrutement mais n’a pas modifié la répartition des abandons (≈ 18 %). La population, majoritairement féminine (89 %), d’âge moyen 60 ans, reflète l’épidémiologie asiatique mais limite l’extrapolation aux hommes et aux populations occidentales où des posologies de 20-25 mg sont usuelles.

L’absence de réponse suggère qu’une synovite d’arthrose, où une infiltration macrophagique M2 domine avec un épanchement paucicellulaire, ne relève pas des mécanismes cibles du méthotrexate, à l’inverse des synovites prolifératives de la polyarthrite. Ainsi, le paradigme « traitement de fond » ne se transpose pas à l’arthrose du genou en poussée congestive.

Ces résultats négatifs orientent la recherche vers d’autres voies modulatrices (anti-IL-1, anti-NGF, thérapies locales) et soulignent la nécessité de phénotyper plus finement l’inflammation articulaire (biomarqueurs synoviaux, IRM multiparamétrique) avant d’essayer des stratégies ciblées. Selon les auteurs, le méthotrexate ne doit pas être proposé dans la gonarthrose avec épanchement et synovite, sauf contexte comorbide (polyarthrite concomitante). Des études à doses plus élevées ou sur des patients très douloureux pourraient être envisagées, mais la balance bénéfice-risque reste incertaine.