Mélanome avec métastases cérébrales : intérêt de l'immunothérapie combinée

Au cours de l’évolution des mélanomes, les métastases cérébrales sont fréquentes et représentent l’une des principales causes de décès. Les essais menés ces dernières années ont toutefois permis de démontrer l’intérêt d’une immunothérapie combinée (COMBO = ipilimumab et nivolumab) chez les patients ayant des métastases cérébrales asymptomatiques, avec un taux de réponse objective de 50 à 55 %, durable dans plus de 80 % des cas.

C’est sur la base de ces bons résultats que le COMBO est devenu le traitement standard chez les patients ayant des métastases asymptomatiques. Mais peu de données sont disponibles chez les patients dans la vraie vie, ayant des symptômes en lien avec l’atteinte du système nerveux central (SNC) ou chez ceux ayant déjà été traités par anti-BRAF/MEK.
 

Paramètres associés à la survie globale

Une question à laquelle une étude rétrospective, dont les résultats sont publiés dans le European Journal of Cancer, apporte quelques éléments de réponse. 

L’analyse porte sur 376 patients consécutifs traités par COMBO en première ligne (n = 262) ou en deuxième ligne (n = 114).

En analyse multivariée, plusieurs paramètres sont associés à la survie globale : l’indice ECOG (supérieur ou égal à 1 versus 0, odd ratio 1,97), la présence de métastases extracérébrales (OR 1,92), le recours à des corticostéroïdes à l’initiation de l’immunothérapie combinée (OR 1,59), la présence de symptômes en lien avec l’atteinte du SNC (OR 1,59), le recours à une chirurgie stéréotaxique (OR 0,63) ou à la chirurgie (OR 0,63). 
 

Médiane de survie globale de 21 mois

Au terme d’un suivi médian de 30 mois, la médiane de survie globale était de  21,3 mois pour l’ensemble de la population, non atteinte pour les patients naïfs de traitement par thérapie ciblée et/ou corticostéroïdes à l’inclusion.

Chez ceux ayant été traités par immunothérapie après thérapie ciblée, le taux de survie sans progression était en revanche faible, de 15,7 %.

Les auteurs notent que la dose de corticostéroïdes (dexaméthasone < versus >= 4 mg /jour) n’a eu d’impact sur le pronostic.

Chirurgie stéréotaxique associée

Chez les patients asymptomatiques, la chirurgie stéréotaxique associée au COMBO permettait une survie plus prolongée que le COMBO seul.

Cette étude rétrospective internationale souligne ainsi les bénéfices du COMBO en termes de survie chez les patients asymptomatiques et naïfs de thérapie ciblée et de corticostéroïdes à l’inclusion et chez ceux traités par COMBO et chirurgie stéréotaxique séquentielle ou concomitante. A l’inverse, les taux de survie sans progression et de survie globale restent faibles chez les patients traités par COMBO après progression sous thérapie ciblée.