Cancer du col de l’utérus : absence de bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante

L’incidence du cancer du col de l’utérus a nettement diminué grâce au dépistage permettant la prise en charge de lésion à un stade précoce. Néanmoins, en cas de maladie localement avancée, le risque de récidive et de mortalité est élevé, faisant du cancer du col de l’utérus, la 4^ème cause de décès par cancer féminin dans le monde. Le traitement de référence est la radiochimiothérapie, avec un taux de survie sans progression, à 5 ans, de seulement 58 %.

Plusieurs études et méta-analyses se sont interrogés sur le bénéfice d’une chimiothérapie complémentaire à la radiochimiothérapie, avec des résultats discordants. Dans une étude publiée dans The Lancet en Avril 2023, l’essai de phase 3, randomisé, OUTBACK tente de répondre à cette question.

OUTBACK : carboplatine + paclitaxel après radiochimiothérapie ?

Cet essai a inclus 919 patientes atteintes d’un carcinome épidermoïde ou adénocarcinome du col de l’utérus de stade FIGO 2008, IB1 avec atteinte ganglionnaire, IB2, IIA, IIB, IIIB, ou IVA. Les patientes ont été randomisées dans un bras de traitement standard (radiothérapie potentialisée par 5 cycles de cisplatine hebdomadaire à la dose de 40 mg/m² + curiethérapie) pour 456 patientes et dans un bras chimiothérapie adjuvante, avec traitement standard suivi de 4 cycles de chimiothérapie adjuvante par carboplatine AUC5 + paclitaxel 155 mg/m² toutes les 3 semaines, pour 463 patientes. 

Les caractéristiques des patientes étaient identiques dans les 2 bras avec un âge médian de 45 ans et une majorité de carcinome épidermoïde (80 %). Au sein de la cohorte, 33 % des tumeurs étaient de stade IB1 (ganglions positifs), IB2, IIA, 43 % IIB et 24 % de stade IIIB ou IVA et 50 % des tumeurs avaient un envahissement ganglionnaire.

Pas de bénéfice en survie d’une chimiothérapie adjuvante

Après un suivi médian de 60 mois, il n’existe pas d’amélioration de la survie en complétant la radiochimiothérapie par 4 cycles de carboplatine-paclitaxel. La survie globale à 5 ans est de 72 % dans le bras chimiothérapie adjuvante et 71 % dans le bras radiochimiothérapie, HR 0,90 (IC 95 % 0,70-1,17), et la survie sans progression à 5 ans de 63 % et 62 % respectivement HR 0,86 (IC95 % 0,69-1,08).

Des modifications de dose ou retards dus à des événements indésirables sont survenus chez 35 % des patientes du bras chimiothérapie adjuvante et 32 % des patientes du bras standard. Au total, 77 % des patientes dans les 2 bras ont complété l’ensemble du traitement par 5 cycles de cisplatine-radiothérapie externe d’au moins 45 Gy et curiethérapie.

A l’issu, 22 % des patientes dans le bras chimiothérapie adjuvante n’ont pas bénéficié du traitement, le plus souvent par refus des patientes.

Les effets secondaires de grade 3 et 4 sont plus fréquents dans le groupe chimiothérapie avec des taux de 81 % et 62 % respectivement, avec une toxicité hématologique au 1^er plan (20 % de neutropénie versus 8 % ; 18 % d’anémie versus 8 % respectivement). Il existe également plus d’événements sévères, le plus souvent infectieux dans le bras chimiothérapie (30 % versus 22 %). L’ensemble est responsable d’une dégradation de la qualité de vie dans le bras chimiothérapie qui persiste jusqu’à 6 mois après la fin de la radiochimiothérapie.

Perspectives futures

La chimiothérapie adjuvante ne permet pas d’améliorer le pronostic des patientes présentant un cancer du col localement avancé mais expose ces dernières à une toxicité accrue et une dégradation de leur qualité de vie. L’amélioration des techniques d’imagerie et de radiothérapie sur les dernières années permet d’optimiser les prises en charge en limitant la toxicité et d’envisager d’y associer d’autres thérapies systémiques plus réalisables. Les essais futurs devront alors sélectionner les patientes les plus à risque pour favoriser l’adhésion.