Insuffisance cardiaque : l’essai DIGIT-HF relance l’intérêt de la digitoxine

En cas de décompensation d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, l’essai DIGIT-HF montre qu’ajouter de la digitoxine à la prise en charge standard réduit significativement le risque combiné de décès toutes causes et d’hospitalisation. Cette molécule ancienne, mieux tolérée en cas d’insuffisance rénale, pourrait trouver une place chez des patients sélectionnés.

Les glycosides cardiaques sont utilisés depuis plus de deux siècles dans l’insuffisance cardiaque, mais seules des données issues du DIG trial de 1997 avaient jusqu’ici évalué l’impact de la digoxine. Ce dernier n’avait pas montré une réduction de la mortalité globale, bien qu’une diminution des hospitalisations pour décompensation ait été observée, particulièrement chez les patients très symptomatiques avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) très basse.

La digitoxine, caractérisée par une pharmacocinétique plus stable, notamment en cas d’atteinte rénale, a été choisie pour réexaminer cette stratégie dans le cadre de l’essai DIGIT-HF. Conduit dans 55 centres européens, cet essai randomisé, en double aveugle et contrôlé versus placebo, a inclus 1212 patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique avec FEVG ≤30 % en classe NYHA II ou FEVG ≤40 % en classes III–IV.

Selon les résultats présentés à l’ESC 2025 et publiés dans le New England Journal of Medicine, après un suivi médian de 36 mois, le critère primaire (décès toutes causes ou première hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque) est survenu chez 39,5 % des patients du groupe digitoxine contre 44,1 % sous placebo (HR 0,82 ; IC à 95 % 0,69–0,98 ; p=0,03), démontrant une réduction significative du risque.

Résultats secondaires et profils de patients les plus concernés

La mortalité toutes causes est numériquement réduite dans le groupe digitoxine (27,2 % vs 29,5 % ; HR 0,86 ; IC à 95 % 0,69–1,07) mais sans atteindre la significativité. Les hospitalisations pour aggravation clinique surviennent chez 28,1 % des patients sous digitoxine contre 30,4 % dans le groupe placebo (HR 0,85 ; IC à 95 % 0,69–1,05). L’effet bénéfique du traitement est cohérent dans l’ensemble des sous-groupes analysés, avec une tendance plus marquée chez les patients à fréquence cardiaque ≥75 battements/minute ou tension artérielle systolique ≤120 mmHg.

Concernant la tolérance, les événements indésirables graves sont légèrement plus fréquents sous digitoxine (4,7 % contre 2,8 %), dominés par des complications cardiaques (3,4 % contre 1,8 %). Ces signaux de sécurité restent toutefois limités au regard du bénéfice observé sur le critère principal. La stratégie posologique, simple et basée sur une titration visant une concentration plasmatique cible (8–18 ng/ml), semble avoir contribué à la stabilité des résultats.

Un rationnel ancien pour une molécule revisitée

DIGIT-HF se distingue par un design rigoureux, avec randomisation 1:1, suivi prolongé et analyse en intention de traiter. La population recrutée, âgée en moyenne de 66 ans, est représentative de l’insuffisance cardiaque avancée en pratique clinique, avec une prévalence élevée de symptômes sévères (70 % en NYHA III–IV) et une prise en charge contemporaine optimisée (défibrillateur implanté chez 64 %, resynchronisation cardiaque chez 25 %). Ces caractéristiques renforcent la validité externe des résultats, bien que le recrutement de l’étude soit limité à l’Europe centrale et balkanique. L’impact clinique majeur réside dans la possibilité de réintroduire un glycoside cardiaque comme option thérapeutique additionnelle, notamment pour des patients fragiles ou en situation d’intolérance aux traitements de référence.

Selon les auteurs, la digitoxine pourrait particulièrement bénéficier aux malades avec fibrillation atriale, fréquence cardiaque élevée, hypotension ou insuffisance rénale, profils souvent difficiles à stabiliser par les thérapeutiques actuelles. Des recherches complémentaires devront confirmer la robustesse des résultats dans d’autres contextes, préciser son interaction avec les traitements récents (inhibiteurs de SGLT2, ARNi), et documenter les effets à plus long terme. DIGIT-HF marque ainsi une étape importante vers une personnalisation accrue du traitement de l’insuffisance cardiaque, en intégrant des options pharmacologiques oubliées mais potentiellement utiles.