Cancer colique localisé : FOXTROT, sauter le pas resterait probablement hasardeux…

Les résultats de l’étude de phase III FOXTROT ont été publiés dans le Journal of Clinical Oncology en Janvier 2023, soit 3 ans après leur présentation à l’ASCO. FOXTROT a comparé, pour les patients avec un cancer colique cT3-4 cN0-2 cM0, la chirurgie suivie de 6 mois de FOLFOX/CAPOX adjuvant à une stratégie néoadjuvante (NAC) avec 6 semaines de FOLFOX/CAPOX pré-opératoires puis 18 semaines post-opératoires.

Le critère de jugement principal était le taux de récurrence/maladie résiduelle à 2 ans (rechute métastatique ou locorégionale, chirurgie macroscopiquement incomplète ou non réalisée). La stratégie néoadjuvante est associée à un taux élevé de régression tumorale, une amélioration du taux de résection complète et du risque de récurrence/maladie résiduelle, sans augmentation de la morbidité péri-opératoire.

Des taux de récurrence et de résection R0 améliorés

Dans cette étude, 699 patients ont été randomisés dans le groupe NAC et 354 dans le groupe contrôle, avec 6 mois de FOLFOX pour tous les patients. Une seconde randomisation était également possible pour les tumeurs RAS sauvage entre NAC seul ou NAC plus panitumumab, et a concerné 279 patients, sans différence significative sur les différents critères de jugement. Au sein de la cohorte, 25 % des patients inclus dans FOXTROT avaient une tumeur cT4, 75 % une tumeur cN+. Par ailleurs, 85 % des patients du groupe NAC, contre 74 % du groupe contrôle, ont reçu le traitement adjuvant.

L’étude est positive sur son critère de jugement principal, avec un taux de récurrence/maladie résiduelle de 16,9 % contre 21,5 % (RR 0,72, IC 95 % 0,52-0,98, P = 0,037). Le taux de résection R0 était de 94 % contre 89 % (P < 0,001). Le taux de morbidité opératoire était équivalent dans les 2 groupes. A noter que 4,3 % des patients du groupe NAC ont développé des symptômes en lien avec la tumeur primitive durant la période pré-opératoire.

Le scanner ne prédit pas le stade pTN

Au-delà du critère de jugement principal qui n’est pas démontré comme surrogate de la survie globale, l’étude présente deux limites à soulever. La 1^ère est le taux élevé de résection incomplète dans le groupe contrôle (11 %), alors que les taux de résection R1/R2 attendus seraient plutôt autour de 5 % d’après les données de la littérature.

La seconde limite est le fait que le scanner ne permet pas de distinguer les tumeurs à haut risque (i.e. stade III ou II de haut risque) pour lesquelles la chimiothérapie adjuvante est recommandée, des tumeurs de stade II de bas risque pour laquelle la chimiothérapie n’est pas indiquée. De fait, 75,4 % des cas du groupe contrôle étaient classés cN+, alors que finalement 48,7 % des tumeurs étaient pN0, donc de stade II. FOXTROT est donc à risque de sur-traitement non négligeable, surtout si l’indication est posée sur le stade N.

La prédiction du stade T semble meilleure, avec 25,5 % de tumeurs classées cT4 et 30,5 % de tumeurs pT4 dans le groupe contrôle, et avec un odd ratio pour le risque de récurrence/maladie résiduelle à 0,59 pour le sous-groupe des tumeurs cT4.

Conclusion

Le traitement néoadjuvant par FOLFOX/CAPOX peut être une option dans les tumeurs coliques localisées, du moins pour les tumeurs localement avancées cT4. L’étude Française CONCERTO va évaluer l’intérêt de la chimiothérapie adjuvante chez les patients avec un cancer du côlon en occlusion.