AVC ischémique cardio-embolique : le bon timing des AOD est le plus précoce

Chez les patients avec un AVC ischémique léger à modéré et secondaire à une fibrillation atriale, initier un anticoagulant oral direct (AOD) dans les 4 jours réduirait d’un tiers les récidives sans majorer le risque d’hémorragie intracrânienne. La méta-analyse CATALYST remet en cause le délai habituel d’une à deux semaines, sauf pour les infarctus volumineux ou les transformations hémorragiques sévères.

Responsable de 20 à 30% des ischémies cérébrales, la fibrillation atriale (FA) expose à des récidives précoces très invalidantes. Les AOD ont supplanté les antivitamines K en prévention secondaire, mais les essais princeps ont exclus les AVC récents, d’où une pratique prudente de « start tardif » (≥ J7–J14). Quatre essais randomisés récents (TIMING, OPTIMAS, ELAN, START) ont enfin comparé une instauration ≤ J4 à un démarrage ≥ J5.

La méta-analyse sur données individuelles CATALYST, planifiée prospectivement, a regroupé 5 429 patients (âge moyen 78 ans ; NIHSS médian 5) et ses résultats sont publiés dans The Lancet. À 30 jours, le critère composite (AVC ischémique, hémorragie intracérébrale symptomatique, AVC non classé) survient chez 2,1 % des initiations précoces contre 3,0 % des tardives (OR 0,70 ; IC à 95 0,50–0,98 ; p = 0,039), portée surtout par la baisse des récidives ischémiques (1,7 % vs 2,6 % ; OR 0,66).

Le gain se joue surtout durant la fenêtre hyper-aiguë

Aucune augmentation des hémorragies intracrâniennes symptomatiques n’est observée (0,4 % dans chaque bras ; OR 1,02). L’effet bénéfique est homogène selon l’âge, le sexe, la reperfusion (thrombolyse/thrombectomie) et la sévérité initiale ; un quart des patients avaient un NIHSS > 10, sans interaction significative.

À 90 jours, la différence devient non significative (OR 0,88), suggérant pour les experts que le gain se joue surtout durant la fenêtre hyper-aiguë où le risque embolique atteindrait 1% par jour. Les saignements extracrâniens majeurs restent rares (< 1 %) et équivalents entre les stratégies. Selon les experts, l’initiation précoce facilite aussi la sortie hospitalière et l’observance à long terme.

Résultats généralisables à la majorité des AVC légers à modérés

CATALYST exploite les jeux de données individuels des quatre essais randomisés comparatifs européens, tous à faible risque de biais, et applique un modèle mixte tenant compte de l’hétérogénéité inter-essai. Les participants avec infarctus volumineux (> 50 % ACM) ou avec hématomes parenchymateux de type 2 étaient exclus : prudence donc dans ces situations (4,6 % avec NIHSS > 20 seulement).

Le profil de sévérité et le taux de thrombolyse (27 %) reflètent les registres européens récents, rendant les résultats généralisables à la majorité des AVC légers à modérés. Les prochaines analyses CATALYST, fondées sur la temporalité continue et l’imagerie de transformation hémorragique, préciseront la conduite à tenir chez les infarctus étendus et les angiopathies amyloïdes sévères. D’ici là, hors contre-indication radio-clinique majeure, pour les experts le message est clair « AOD et AVC : mieux vaut tôt que tard » pour prévenir les récidives cardio-emboliques précoces en cas d’AVC non-extensif.