Tumeurs neuroendocrines métastatiques : un nouveau standard en 1ère ligne ?

Pour les tumeurs neuroendocrines de grade 2 ou 3, il n’y a, pour le moment, pas de standard unique de traitement en 1^ère ligne métastatique. L’objectif pour ces patients avec une maladie souvent peu symptomatique et avec une espérance de vie assez longue est d’obtenir un contrôle tumoral durable, affectant le moins possible la qualité de vie. La Radiothérapie Interne Vectorisée (RIV) a montré des résultats très prometteurs mais essentiellement dans des tumeurs de bas grade.

Dans cet essai clinique de phase III présenté à l’ASCO GI 2024, Dr Singh et al. ont montré que l’ajout de la RIV à un traitement par octréotide à libération prolongé permet d’améliorer la survie sans progression et le taux de réponse objective.

Un gain de survie majeur

Dans cette étude, 226 patients avec une tumeur neuroendocrine bien différenciée digestive de grade 2 ou 3 (Ki67 entre 10 % et 55 %) avec une positivité des récepteurs la sandostatine (en imagerie nucléaire) en 1^ère ligne de traitement recevaient soit une association de RIV par ¹⁷⁷Lu-Dotatate et octréotide à libération prolongée à 30 mg toutes les 4 semaines, soit un traitement par octréotide à libération prolongée 60 mg toutes les 4 semaines. A noter que 35 % des patients avaient une tumeur de grade 3 (Ki67 > 20 %).

La médiane de survie sans progression était de 22,8 mois dans le groupe RIV (IC 95 % = [19,4-NA]) contre 8,5 mois dans le groupe contrôle (IC 95 % = [7,7-13,8]), avec un HR à 0,276 (IC 95 % = [0,182-0,418], p < 0,0001). Le taux de réponse objective passait de 9,3 % à 43,0 % en faveur du bras RIV, soit un OR à 7,81 (IC 95 % = [3,32-18,4], p < 0,0001).

En termes de tolérance, la toxicité hématologique de la RIV a été observée de plus près. Seuls 3 patients ont présenté une toxicité hématologique de grade ≥ 3. Un cas de myélodysplasie a également été observé.

Des limites à la généralisation

La principale critique faite à cet essai est le choix d’un bras contrôle probablement sous performant. En effet, le traitement par octréotide est surtout utilisé pour les tumeurs neuroendocrines bien différenciés avec un Ki67 < 10 %, les tumeurs plus agressives relevant plus souvent d’une indication de chimiothérapie première. De même, il serait intéressant de comparer le bénéfice pour différents taux de Ki67 car sur des tumeurs plus proliférantes, les délais de mise en place et d’efficacité de la RIV pourraient être limitant. Enfin, un bénéfice en survie globale sera compliqué à mettre en évidence dans cette étude qui permet un crossover en cas de progression sous octréotide seul.

Finalement, le très net bénéfice en survie avec un profil de tolérance favorable confirme l’intérêt de la RIV dans les lignes précoces de traitement dans cette population. La publication de données complémentaires permettra de mieux placer la RIV dans notre arsenal thérapeutique en espérant que ces résultats permettent d’obtenir un remboursement pour nos patients.