Dengue : une grippe tropicale qui peut faire saigner
La dengue, aussi appelée « grippe tropicale », est une infection virale liée à un arbovirus, transmis par la piqûre d’un moustique du genre Aedes (moustique tigre) porteur d’un des 4 virus de la dengue. Le syndrome de type grippal peut évoluer vers des complications hémorragiques potentiellement mortelles (« dengue sévère »).
Des mots pour les maux
La dengue est aussi appelée « grippe tropicale » parce qu’elle se présente le plus souvent sous la forme d’une grippe en pays tropical.
Les moustiques du genre Aedes comprennent entre autres le moustique tigre qui est désormais présent en France métropolitaine dans plus de 50 départements.
Qu'est-ce que la dengue ?
L’infection par l’un des 4 virus de la dengue est le plus souvent inapparente (« asymptomatique ») (50 à 90 % des cas). Mais la dengue dans sa forme la plus traditionnelle se déclenche brutalement 3 à 7 jours après la piqûre infectante (« incubation ») par l’apparition d’une forte fièvre souvent accompagnée de maux de tête avec douleurs en arrière des yeux (« rétro-orbitaires »), de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires (« courbatures ») et, vers le 5ème jour, d’une éruption cutanée qui ressemble à celle de la rougeole (plaques rougeâtres).
Au bout de 3 à 4 jours de fièvre, une brève rémission peut être observée avant une ré-aggravation des signes, voire l’apparition de signes hémorragiques minimes : hémorragies conjonctivales, saignements de nez ou ecchymoses sans traumatisme évident.
Le plus souvent, ces signes hémorragiques régressent rapidement au bout d’une semaine. La guérison s’accompagne d’une convalescence d’une quinzaine de jours. La dengue dans sa forme classique, bien qu’invalidante, n’est pas considérée comme une maladie sévère comme peut l’être sa forme hémorragique : la « dengue hémorragique ».
Quelles sont les causes de la dengue ?
La dengue est secondaire à une infection par l’un des 4 virus de la dengue, virus qui est transmis par un moustique du genre Aedes (« arbovirose »). Le virus de la dengue est un flavivirus, comme le virus du Chikungunya ou le virus de la fièvre jaune. Il est transmis à l’homme par les moustiques femelles. Alors que le moustique vecteur principal est Aedes aegypti, qui n’est pas retrouvé en France métropolitaine (présence aux Antilles Françaises), il existe des foyers de son vecteur secondaire, Aedes albopictus (ou « moustique tigre »), aux Antilles, à la Réunion et dans une cinquantaine de départements de la France métropolitaine, faisant craindre une circulation endémique du virus en France.
Les souches du virus de la dengue se répartissent en quatre sérotypes distincts : DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4. Cette multiplicité des virus complique les recherches sur la vaccination. En effet, l’immunité acquise en réponse à l’infection par l’un des sérotypes du virus confère une immunité protectrice contre le sérotype responsable de l’infection initiale mais, en revanche, pas contre les autres sérotypes. La conséquence est qu’une personne est susceptible d’être infectée par chacun des quatre sérotypes de la dengue au cours de sa vie si elle vit en zone endémique. C’est un phénomène qui pose problème car les infections ultérieures avec un des trois autres sérotypes augmenteraient le risque de développer une dengue sévère, dite « dengue hémorragique ».
Initialement décrite dans les régions tropicales et subtropicales dans le monde entier, avec une prédilection pour les zones urbaines et semi-urbaines (70 % des dengues sévères ou compliquées en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental), la fréquence et la gravité de cette maladie ont augmenté rapidement ces dernières années en Amérique latine et dans les Caraïbes. L’Afrique et la Méditerranée orientale ont également enregistré davantage d’épidémies au cours des dix dernières années. Dernièrement, plus d’un millier de cas de dengue ont été confirmés à la Réunion.
Quelles sont les complications de la dengue ?
Chez certains malades, pour des raisons mal comprises, la maladie peut évoluer vers deux formes graves : la « dengue hémorragique », puis la « dengue avec syndrome de choc », qui est mortelle.
La forme hémorragique de la maladie, qui complique environ 1 % des cas dans le monde, est extrêmement sévère : la fièvre persiste et des hémorragies multiples, notamment de l’intestin et de l’estomac, de la peau et du cerveau peuvent survenir, avec une anémie aiguë.
Chez les enfants de moins de quinze ans notamment, un état de « choc hypovolémique » (décoloration et froideur de la peau, effondrement de la pression artérielle et pouls imperceptible) peut s’installer en raison de lésions des petits vaisseaux sanguins qui se mettent à fuir, ceci pouvant aboutir à une défaillance cardiaque et circulatoire. Sans perfusion massive immédiate, ce choc peut provoquer la mort.
Si la dengue hémorragique et le choc hypovolémique sont des complications potentiellement mortelles, le diagnostic clinique précoce et une prise en charge clinique rapide permettent souvent de sauver des vies.
Comment faire le diagnostic de dengue ?
Plusieurs méthodes diagnostiques peuvent être mises en œuvre lors de la dengue primaire (première rencontre avec l’un des virus) ou secondaire (rencontre avec l’un des 3 autres virus).
Le virus peut être isolé à partir du sang au cours des tous premiers jours de l'infection.
Des tests sérologiques, tels que les tests immuno-enzymatiques simples (ELISA), permettent de confirmer la présence d'anticorps anti-Dengue IgM (infection récente = 5ème au 60ème jour) et IgG (à partir du 7ème jour en cas de dengue primaire, et en même temps en cas de dengue secondaire, pour persister toute la vie).
Diverses techniques d'amplification génique transcriptase-inverse (RT-PCR) sont disponibles dès le 1er jour de l’infection, mais leur sensibilité est variable.
Quand faut-il consulter un médecin ?
La dengue sévère est une complication potentiellement mortelle due à une fuite de plasma en dehors des vaisseaux sanguins, une détresse respiratoire, des hémorragies profuses ou une insuffisance cardiaque, hépatique et rénale.
Pour éviter les complications et, en particulier le syndrome de choc hypovolémique potentiellement mortel, il faut consulter dès que la dengue ne s’améliore pas rapidement, 3 à 7 jours après les premiers symptômes. Parallèlement à une baisse de la température (en dessous de 38°C), il faut s’alerter devant des douleurs du ventre sévères, des vomissements persistants et/ou hémorragiques, une respiration très rapide, des saignements des gencives ou digestifs, de la fatigue, une agitation, une décoloration de la peau avec un pouls rapide et faible, ainsi qu’une baisse de la pression artérielle.
La mort peut survenir dans les 24 à 48 heures suivant cette phase si un traitement médical adapté, qui peut permettre d’éviter le choc et le risque de décès, n’est pas mis en œuvre rapidement.
Comment éviter d’avoir la dengue ?
Il n’existe pas aujourd’hui de traitement antiviral spécifique pour combattre cette maladie, mais de nombreuses études sont en cours. Les principaux moyens de lutte contre la dengue sont le contrôle des moustiques vecteurs dans les zones endémiques et la protection individuelle contre les piqûres de moustiques tigre.
Depuis quelque temps, un premier vaccin est disponible mais il ne peut pas être utilisé chez les jeunes enfants qui sont pourtant les premiers concernés, à la fois par l’infection et ses complications.
La prévention reposant sur la « lutte anti-vectorielle », c’est-à-dire la lutte contre les moustiques et les piqûres de moustique, est à la fois individuelle et collective. La particularité est que les moustiques du genre Aedes piquent également dans la journée (surtout le matin et la soir), et pas uniquement la nuit.
A l’échelle individuelle, il s’agit donc de limiter sa propre exposition au moustique infecté, en portant des vêtements longs couvrant le corps au maximum, en appliquant des répulsifs sur les parties exposées, et en mettant régulièrement des insecticides sur les vêtements et les moustiquaires.
Les répulsifs doivent contenir du DEET (N, N-diéthyl-3-méthylbenzamide), de l'IR3535 (esther éthylique de l'acide 3-[N-acétyl-N-butyl]-aminopropionique) ou de l'icaridine (1-piperidinecarboxylic acid, 2-(2-hydroxyethyl)-1-méthylpropylester).
Pour les personnes qui dorment pendant la journée, en particulier les jeunes enfants ou les personnes malades ou âgées, les moustiquaires imprégnées d'insecticide assurent une bonne protection.
Les spirales anti-moustiques ou d'autres vaporisateurs d'insecticides peuvent aussi réduire les piqures à l'intérieur des bâtiments.
Collectivement, une lutte anti-vectorielle à large échelle consiste en des épandages d’insecticides sur instruction des autorités sanitaires et une élimination des gîtes larvaires potentiels, particulièrement autour des habitations (eau stagnante dans les pots de fleur, récipients divers, pneus usagés, déchets encombrants...).
Que penser du vaccin contre la dengue ?
Un premier vaccin contre la dengue, Dengvaxia®, a été mis au point par le laboratoire Sanofi Pasteur et il a été enregistré dans plusieurs pays en vue d’une utilisation chez des personnes de 9 à 45 ans vivant dans des zones d’endémie.
Il s’agit d’un vaccin vivant dirigé contre les 4 types de virus (« tétravalent ») et recombinant. Il est administré en une série de 3 injections (à T0, 6mois et 12 mois).
L’efficacité préventive du vaccin est d’environ 60 %, mais même s’il n’évite pas toutes les infections, il réduit bien le risque de formes graves et d’hospitalisation : l’efficacité varie en fonction du sérotype (plus de 70 % contre contre les sérotypes 3 et 4 et entre 40 et 50 % contre les sérotypes 1 et 2).
Le vaccin semble plus efficace quand le sujet a déjà été exposé à un virus de la dengue avant la vaccination, mais cela est variable en fonction de l’âge et du virus.
En revanche, la vaccination chez les enfants de moins de 9 ans est moins efficace et ne réduit pas le risque d’hospitalisation pour dengue à ces jeunes âges. Il est même possible chez les jeunes enfants que le vaccin serve de facilitateur immunologique en cas d’infection, ce qui peut aggraver la sévérité de l’infection. C’est pour cette raison que le vaccin est recommandé uniquement chez les enfants de plus de 9 ans alors même que ce sont le plus souvent les jeunes enfants qui développent les formes graves.
L’OMS recommande aux pays d’envisager l’introduction de ce vaccin contre la dengue uniquement dans les zones géographiques où les données de surveillance épidémiologique témoignent d’un grand nombre de formes invalidantes ou sévères. Alors même que le vaccin n’a pas d’autorisation de mise sur le marché en Europe, en France, le Haut Comité pour la Santé Publique (HCSP) a déjà émis son avis pour la Guyane, la Réunion et les Caraïbes : il s’est prononcé en défaveur de son utilisation, compte tenu du fait que 80 % de la population y est déjà infectée, que l’efficacité du vaccin est modérée et que sa tolérance à moyen et long terme n’a pas encore été évaluée.
D’autres vaccins tétravalents vivants atténués sont en cours d’essais cliniques et d’autres types de vaccins (sous-unitaires, à ADN ou préparés à partir du virus inactivé purifié) sont à différents stades de développement clinique.
Les liens de la dengue
La page dédiée du site du Ministère de la Santé et des Solidarités
Le dossier thématique Santé Publique France
Les liens Pourquoi Docteur
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