Nodules périphériques : la biopsie sous bronchoscopie fait jeu égal avec la ponction transthoracique

Chez des patients porteurs de nodules pulmonaires de 10–30 mm, la bronchoscopie guidée par navigation électromagnétique et imagerie 3D atteint une exactitude diagnostique de 79 %, non inférieure à la ponction‐biopsie transthoracique (73 %). Elle divise par neuf le risque de pneumothorax drainé ou hospitalisant, redessinant l’algorithme d’exploration des nodules périphériques à risque intermédiaire ou élevé de cancer.

Face aux millions de nodules découverts chaque année, deux techniques dominent : la ponction transthoracique (CT-TTNB), très sensible mais exposant à un risque de pneumothorax ≤ 25 %, et la bronchoscopie par navigation électromagnétique (NB) « inside-out », historiquement moins performante (rendement ≈ 70 %) mais plus sûre. L’arrivée d’imagerie intraprocédurales 3D (tomosynthèse, cone-beam CT) a revitalisé la NB, sans évaluation randomisée jusqu’ici.

L’essai multicentrique VERITAS, présenté au congrès annuel de l’American Thoracic Society et publié dans le New England Journal of Medicine, a randomisé 234 adultes (nodule 10-30 mm, probabilité prétest de cancer intermédiaire/élevée) entre NB ou CT-TTNB. À 12 mois, un diagnostic spécifique confirmé (malin ou bénin étiqueté) est obtenu chez 94/119 NB (79,0 %) versus 81/110 CT-TTNB (73,6 %). La différence absolue de +5,4 pts (IC à 95 : –6,5 ; 17,2) satisfait à la marge de non-infériorité de –10 pts (p = 0,003) sans supériorité statistique (p = 0,17).

Réduction drastique des complications sous bronchoscopie par navigation électromagnétique

La bronchoscopie de navigation réduit drastiquement les complications : pneumothorax 3,3 % contre 28,3 % ; pneumothorax nécessitant drain-thoracique ou hospitalisation 0,8 % vs 11,5 %. Les hémorragies cliniquement significatives sont rares et comparables (<1 %). Les durées de procédure (54 min NB vs 41 min CT-TTNB) et le nombre moyen de passes biopsiques (4,1 vs 2,6) sont légèrement supérieurs avec NB, sans retarder le diagnostic.

L’exactitude ne varie pas selon la taille (10–20 mm vs 20–30 mm) ni la localisation lobaire. Les explorations NB ayant recours au scanner intra-opératoire affichent un taux de succès de 82 %, versus 72 % sans imagerie 3D.

Méthodologie, représentativité et implications

VERITAS adopte un schéma parallèle, randomisation centralisée, analyse en intention de traiter, suivi clinique-radiologique 12 mois pour vérifier les faux négatifs. Les centres, dotés de bronchoscopes de navigation électromagnétique, d’EBUS radial et de tomosynthèse ou cone-beam CT, reflètent un niveau d’expertise tertiaire ; la transposabilité en milieu communautaire nécessite formation et plateau technique adapté.

Selon un éditorial associé, les résultats invitent à reconsidérer la stratégie diagnostique : la bronchoscopie guidée par navigation électromagnétique et imagerie 3D deviendrait le premier choix pour un nodule périphérique ≤ 3 cm lorsque la voie bronchique est accessible, minimisant les risques respiratoires chez patients emphysémateux ou sous anticoagulant. La ponction‐biopsie transthoracique serait réservée aux lésions très périphériques sans voie endobronchique ou après échec de la bronchoscopie. Il est nécessaire de mettre en place un programme de dépistage intégrant des équipes mixtes radiologue-pneumologue pour la biopsie personnalisée.

En recherche, il reste à évaluer le coût-efficacité de la bronchoscopie guidée par navigation électromagnétique et imagerie 3D versus ponction‐biopsie transthoracique, à standardiser les définitions de rendement diagnostique, et à développer la biopsie robotique pour étendre la portée bronchique. À terme, la combinaison navigation électromagnétique + imagerie 3D pourrait devenir la référence, réduisant morbidité et retards diagnostiques dans le cancer pulmonaire précoce.