CBNPC stade IIA-IIIB : association d’un anti-PD1 & d’un anti VEGF en néoadjuvant

Dans le Cancer Bronchique Non à Petites Cellules (CBNPC), le traitement standard de référence en néoadjuvant est un doublet à base de Platine-Navelbine. L’essai Checkmate 816 publié dans le New England Journal of Medicine en mai 2022 rapporte un bénéfice de 3 cycles néoadjuvants de chimiothérapie associés à l’immunothérapie (nivolumab, anti-PD1), en termes de réponse pathologique complète, chez des patients atteints d’un CBNPC localisé de stade IB à IIIA.

Dans une étude parue en Mars 2023 dans le Journal of Thoracic Oncology, les auteurs rapportent un bénéfice en termes de réponse pathologique majeure et complète avec l’association de l’immunothérapie à un anti-angiogénique en néoadjuvant alors que les patients ne recevaient pas de chimiothérapie.

Bénéfice sur la réponse pathologique dès la phase II

Dans cet essai de phase II les patients avec un CBNPC de stade IIA-IIIb (au sein des stades IIIB les patients jusqu’à la classification T3N2 étaient inclus) recevaient du camrelizumab, anti-PD1 (200 mg) tous les 15 jours pour 3 cycles, en association à l’apatinib oral (250 mg), une fois par jour, 5 jours sur 7, pour une durée totale de 6 semaines alors qu’aucune chimiothérapie n’était administrée. La chirurgie était planifiée entre 3 et 4 semaines après l’arrêt de l’apatinib. Le critère de jugement principal était le taux de réponse pathologique majeure, c’est-à-dire le taux de patients ayant un taux de cellules tumorales vivantes < 10% après analyse de la pièce opératoire.

Au total de 78 patients ont été pris en charge dans le cadre du protocole, dont 65 (83 %) ont pu bénéficier d’une chirurgie dans les suites. Parmi les 65 patients opérés, tous ont eu une chirurgie d’exérèse R0, 37 (57 %) ont eu une réponse pathologique majeure et 15 d’entre eux (23 %) ont eu une réponse pathologique complète. Le taux de réponse pathologique était supérieur chez les patients atteints d’un CBNPC de type carcinome épidermoïde versus adénocarcinome (réponse pathologique complète de 23 % versus 0 %).

Concernant la tolérance, quatre patients (5 %) ont présenté un effet secondaire de grade 3 en lien avec le traitement néoadjuvant. Aucun effet secondaire de grade 4 ni 5 n’a été observé.

Une alternative quand la chimiothérapie est contre-indiquée ?

Cet essai rapporte un bénéfice de l’association de l’immunothérapie de type anti-PD1 à un anti-VEGF en néoadjuvant. D’une part ces résultats vont dans le sens de l’essai Checkmate 816 qui rapporte un taux de réponse pathologique complète de 24 % chez les patients traités par 3 cycles de chimiothérapie-immunothérapie (nivolumab anti PD1) en néoadjuvant pour un CBNPC de stade IB à IIIA. Dans l’essai Checkmate 816, le sous-type histologique non-épidermoïde bénéficiait plus du traitement néoadjuvant que le sous-type épidermoïde (HR = 0,5, IC 95 % 0,32 – 0,79).

A noter que les auteurs ne détaillent pas dans l’article la localisation intra-thoracique des lésions tumorales en cas de lésion épidermoïdes, chez les patients qui pourtant ont reçu un anti-angiogénique. Pour rappel, les anti-angiogéniques sont contre-indiqués dans le CBNPC de type épidermoïde pour surrisque d’évènement hémorragique de type hémoptysie, et ces derniers ne sont prescrits habituellement que chez les patients atteints du sous-type d’adénocarcinome. Il restera donc à être vigilent lors des essais de phase ultérieure sur cet évènement indésirable.

 

Pour conclure, un essai de phase III est nécessaire pour conforter ces résultats préliminaires. Toutefois, une association d’immunothérapie et d’anti-angiogénique avec peu d’effet secondaire sévère pourrait être une option thérapeutique intéressante chez les patients récusés pour la chimiothérapie néoadjuvante.