Cancer du sein : un peu d’espoir chez les triples négatifs métastatiques.

La prise en charge des cancers du sein triple négatif métastatiques reste à l’heure actuelle bien complexe, avec des perspectives de réponse aux chimiothérapies classiques et des taux de survie globale et sans progression très faibles, et cela malgré plusieurs tentatives d’élargissement de l’arsenal thérapeutique, notamment l’immunothérapie, mais dont les résultats actualisés restent bien décevants (Keynote 119, Impassion130).

Les résultats des phases 1-2 (IMMU 132-01), redonnent un peu d’espoir dans cette population avec l’arrivée du Sacituzumab Govitecan, combinant un anticorps anti TROP2 couplé à une chimiothérapie, le SN 38, principe actif de l’irinotecan et inhibiteur de la Topoisomérase 1, avec des taux de réponse globale de 33%.

Une population déjà pré-traitée

L’étude ASCENT, publiée dans le NEJM par A. Bardia et coll, évaluant chez les patientes suivies pour un cancer du sein triple négatif métastatique déjà pré traité, un traitement par Sacituzumab Govitecan vs une chimiothérapie au choix de l’investigateur, démontre un bénéfice concernant son critère de jugement principal, à savoir la survie sans progression dans la population sans métastase cérébrale, et également en survie globale. Ces résultats sont retrouvés dans la population globale.

En pratique, 529 patientes ont été randomisées de Novembre 2017 à Septembre 2019, selon un schéma 1-1 : 61 patientes présentaient des métastases cérébrales connues à l’inclusion, et n’ont pas été prise en compte dans l’analyse primaire. 235 patientes ont été randomisées dans le bras Sacituzumab Govitecan et 233 dans le bras chimiothérapie (Eribuline 54%, Vinorelbine 20%, capecitabine 13%, gemcitabine 12%), sans crossover possible.

Les patientes devaient avoir un cancer du sein triple négatif métastatique ou une évolution métastatique triple négative, déjà traités par au moins 2 lignes de chimiothérapie comprenant des Taxanes. Les patientes étaient stratifiées selon le nombre de chimiothérapie antérieure reçue (2-3 vs >3), la présence ou non de métastases cérébrales à l’inclusion et la région géographique d’appartenance. Le critère de jugement principal, dans la population sans métastase cérébrale connue était la survie sans progression. Les critères de jugement secondaires étaient la survie globale, le taux de réponse objective et la tolérance.

Un bénéfice en survie sans progression et en survie globale.

La population, homogène dans les 2 groupes, présentait un âge médian de 54 ans, 100% des patientes avaient déjà reçu des taxanes, 82% des anthracyclines, 66% du carboplatine, 27% un traitement d’immunothérapie et 7% un inhibiteur de PARP, 30% avaient reçu plus de 3 lignes de chimiothérapie au préalable, 7% présentait une mutation BRCA connue, et 30% étaient diagnostiquées triple négative au moment de la rechute métastatique.

Avec un suivi médian de 17.7 mois, l’étude est positive concernant son critère de jugement principal : la médiane de survie sans progression était de 5.6 mois dans le bras Sacituzumab Govitecan vs 1.7 mois dans le bras chimiothérapie (HR 0.41; 95% CI :0.32 to 0.52; P<0.001). Ce bénéfice est retrouvé également quelques soient les sous-groupes et également dans la population globale incluant les patientes avec métastases cérébrales : médiane de survie sans progression de 4.8 mois dans le bras expérimental vs 1.7 mois dans le bras contrôle (HR 0.43; 95%CI, 0.35 to 0.54).

Concernant les critères de jugement secondaires, la médiane de survie globale es de 12.1 mois dans le bras sacituzumab Govitecan vs 6.7 mois dans le bras chimiothérapie (HR 0.48; 95% CI, 0.38 to 0.59; P<0.001), le taux de réponse objective de 35% vs 5%, et la durée médiane de réponse de 6.3 mois vs 3.6 mois dans chaque groupe respectivement.

Pas d’effets secondaires limitants.

Concernant la tolérance, les effets secondaires les plus fréquents rapportés concernaient les neutropénies (63% dans le bras expérimental vs 43% dans le bras contrôle), les diarrhées (59% vs 12%), les nausées (57% vs 26%), l’alopécie (46% vs 16%) et la fatigue (45% vs 30%), et pour les grades 3, majoritairement la neutropénie (51% vs 33%), la diarrhée (10% vs <1%), l’anémie (8% vs 5%) et les neutropénies fébriles (6% vs 2%).

15% des patients du bras Sacituzumab govitecan ont rapportés un évènement sérieux lié au traitement vs 8% dans le bras chimiothérapie, avec nécessité de réduction de dose chez 22% des patients du groupe expérimental vs 26% du groupe chimiothérapie. 3 décès ont été rapportés dans chaque groupe : 2 liés à une insuffisance respiratoire sur pneumopathie dans le bras Sacituzumab govitecan et 2 liés à un sepsis dans le groupe chimiothérapie.

Devant ces résultats plus qu’encourageants de nombreuses études sont actuellement en cours concernant cette nouvelle drogue, seule ou en combinaison, en phase précoce comme en phase avancée.