Myélome multiple et personnes âgée : réduction possible des corticoïdes

L'association du lénalidomide et de la dexaméthasone (Rd) est le traitement standard du myélome multiple chez les personnes âgées. Cependant, l'utilisation prolongée de corticoïdes peut être particulièrement délétère à cet âge.

Une nouvelle étude, publiée dans Blood, montre que la réduction de dose de lénalidomide et l'arrêt de la dexaméthasone après neuf mois de traitement à dose pleine chez certains patients âgés (« Intermediate-Fit ») est non seulement mieux tolérée, mais elle donnerait également des résultats similaires par rapport aux patients qui recevaient le Rd en continu à dose normale.

Un schéma Rd adapté

Cet essai multicentrique italien de phase III est le premier à évaluer un schéma Rd adapté chez les malades âgé « Intermediate-Fit », qui évite l'utilisation prolongée de corticoïdes. Après un suivi médian de 37 mois, ceux qui ne prenaient plus de dexaméthasone après 9 mois ont une survie sans événement indésirable ni rechute significativement plus longue par rapport à ceux qui ont continué le traitement Rd standard : survie sans événement de 10,4 mois contre 6,9 mois, respectivement.

La survie médiane sans progression est de 20,2 mois contre 18,3 mois (HR 0,78, IC à 95% 0,55-1,10, p=0,16) et la survie globale à 3 ans est de 74% contre 63% (HR 0,62, IC à 95% 0,37-1,03, p=0,06), respectivement.

L'approche personnalisée est également mieux tolérée. Parmi les effets indésirables observés dans le cadre de l'approche personnalisée, la plupart sont mineurs, notamment un faible taux de neutropénie (21% vs 18%), d’infections (10% vs 12%) et de problèmes cutanés (7% vs 3%), respectivement pour le Rd normal vs Rd adapté. Les groupes ont des taux de réponse similaires, ainsi que des chances similaires de ne pas voir la maladie progresser.

Un statut « Intermediate-Fit »

L’étude de phase III a inclu des personnes âgées (âge médian de 76 ans), atteintes d'un myélome multiple récemment diagnostiqué, et jugées d'aptitude intermédiaire (« Intermediate-Fit ») pour le traitement, soit en raison de leur âge, soit en raison de déficits dans leur capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne, comme se laver ou s'habiller.

Les chercheurs ont voulu évaluer si l'arrêt précoce (après 9 mois) de la dexaméthasone, après un traitement initial, et la diminution de la dose de lénalidomide (à 10 mg/jour), étaient encore bénéfiques pour les patients les plus âgés « Intermediate-Fit » et non éligibles à la transplantation avec un myélome multiple nouvellement diagnostiqué.

Au total, 199 patients ont été inscrits et randomisés dans l'un des deux groupes d'étude entre octobre 2014 et octobre 2017. Seules les personnes jugées en forme intermédiaire étaient inclues dans l'étude. Les patients étaient exclus s'ils étaient considérés comme étant Fit ou Frail selon l'échelle de fragilité de l'International Myeloma Working Group. Parmi ces participants, 98 ont été randomisés pour recevoir du Rd en continu et 101 ont reçu la dose et le calendrier ajustés après neuf cycles normaux de Rd en induction.

Personnaliser le traitement

« Les patients atteints de myélome constituent une population très diverse, comprenant des patients en bonne forme physique qui peuvent tolérer des traitements à dose complète, et des patients en forme physique intermédiaire ou fragiles, qui sont plus susceptibles de subir des effets indésirables pouvant affecter négativement la durée et le résultat du traitement en raison de la présence de comorbidités et de déficiences fonctionnelles, nécessitant ainsi un traitement adapté », a déclaré à Blood l'auteur principal, le Pr Alessandra Larocca, de l'Université de Turin en Italie.

« Notre étude montre, pour la première fois, que la réduction de la dose ou de l'intensité du traitement est une option réalisable et qu’elle produit des résultats similaires aux traitements à dose standard pour les patients de forme physique intermédiaire ».

Priorité au maintien sous traitement

Trouver des moyens d'adapter les traitements pour les patients plus âgés et ceux qui ont des déficits fonctionnels, afin de leur permettre de rester sous traitement plus longtemps et maintenir le contrôle de la maladie est d'une importance capitale.

C'est pourquoi ces résultats pourraient avoir des implications importantes pour la pratique. Le Dr Larocca estime, en effet, qu'environ un tiers des patients atteints de myélome non éligibles à la greffe de cellules souches répondent aux critères utilisés dans cette étude.