Myasthénie généralisée : la décroissance rapide de la corticothérapie est possible

Un nouvel essai randomisé démontre que la diminution rapide de la prednisone est faisable chez les patients souffrant de myasthénie généralisée nécessitant un traitement combiné par corticostéroïdes et azathioprine. L'essai a été publié dans JAMA Neurology.

Les conclusions de l'étude seraient particulièrement pertinentes pour la gestion de la myasthénie d’apparition tardive, lorsque les premiers symptômes commencent après 45-50 ans, une forme qui devient de plus en plus fréquente.

Une étude randomisée

Cette étude randomisée a comparé le traitement actuellement recommandé à une approche utilisant des doses initiales de corticostéroïdes plus élevées, suivies d'une diminution plus rapide. L'azathioprine a été prescrite à tous les malades jusqu'à une dose maximale de 3 mg/kg/jour.

Le critère principal était la proportion de malade ayant atteint la rémission sans prednisone à 12 mois et n'ayant pas rechuté ou repris de prednisone entre les mois 12 et 15.

Au total, 117 patients ont été répartis au hasard et 113 ont terminé l'étude. Le critère principal a été obtenu par un nombre significativement plus élevé de patients dans le groupe à diminution rapide (39% contre9 % ; RR, 3,61 ; P < 0,001).

Une nette épargne corticoïde

Par ailleurs, en dépit d’une dose initiale plus forte, la diminution rapide des corticoïdes permettrait d'épargner en moyenne 1898 mg de prednisone sur un an et par patient. Le taux d'exacerbation ou d'aggravation de la myasthénie généralisée n'est pas significativement différent entre les deux groupes, pas plus que le recours à la plasmaphérèse ou aux Ig IV ou à l'azathioprine.

Le nombre total d'événements indésirables graves n’est pas significativement différent entre les deux groupes : 22% dans le groupe diminution lente contre 36% dans le groupe diminution rapide (p = 0,15).

Différents protocoles de décroissance des corticoïdes

Dans le groupe standard, la prednisone a été administrée tous les 2 jours, d'abord à une dose de 10 mg, puis augmentée par paliers de 10 mg tous les 2 jours jusqu'à 1,5 mg/kg tous les 2 jours sans dépasser 100 mg. Cette dose a été maintenue jusqu'à ce que la rémission clinique soit atteinte, puis réduite de 10 mg toutes les 2 semaines jusqu'à atteindre une dose de 40 mg, avec un espacement ultérieur des diminutions jusqu'à 5 mg par mois.

Dans le groupe à diminution rapide, la prednisone orale a été administrée à dose initiale plus forte, soit 0,75 mg/kg/jour, puis elle a été diminuée plus tôt et plus rapidement dès que l’activité de la myasthénie s'est améliorée selon 3 différents schémas de diminution progressive en fonction de l'état d'amélioration du patient.

Une maladie corticodépendante

De nombreux myasthénies dont les symptômes ne sont pas contrôlés par les inhibiteurs de la cholinestérase sont traités avec des corticoïdes et un immunosuppresseur, généralement l'azathioprine. Aucun protocole de dosage spécifique pour la prednisone n'a été validé, mais il est généralement augmenté progressivement jusqu’à 0,75 mg/kg tous les deux jours et réduit progressivement lorsque la rémission clinique est atteinte. 

Ce protocole est associé à un traitement corticoïde prolongé à dose forte, la dose quotidienne moyenne de prednisone dépassant souvent 20 mg/jour pendant plusieurs années, avec des complications induite majeures.

Une épargne corticoïde

Les résultats de cette étude montrent que chez les patients atteints de myasthénie généralisée modérée à grave, nécessitant de fortes doses de prednisone, l'azathioprine peut avoir un effet d’épargne corticoïde plus rapide qu’initialement envisagé, et qu'une diminution rapide de la dose quotidienne de corticoïdes peut être obtenue, avec une réduction associée de la dose cumulée de corticoïdes sur un an malgré des doses initiales plus élevées.

Il faut remarquer que l'âge médian des malades était d’environ 56 ans dans cette étude, et que le bénéfice d'un tel protocole, qui conduit à une réduction de la dose cumulée de corticoïdes, pourrait être beaucoup plus important chez les patients les plus âgés et ayant de nombreuses comorbidités. En effet, ceux-ci sont beaucoup plus exposés à une augmentation des complications cardiovasculaires et des fractures ostéoporotiques induites par la prednisone.