Hématome sous-dural chronique : pas de bénéfice de la corticothérapie

L'hématome sous-dural chronique est un problème neurologique assez fréquent chez les personnes âgées. Le bénéfice des glucocorticoïdes dans la réduction des hématomes sous-duraux chroniques a été longtemps considéré comme admis. Des méta-analyses ont même suggéré un bénéfice, mais la mauvaise qualité des protocoles et le petit nombre de patients concernés n’ont pas éclairci la question.

Dans un essai randomisé publié dans le New England Journal of Medicine, parmi les 680 patients symptomatiques qui ont été suivis jusqu’à 6 mois après craniotomie, le principal résultat est paradoxal : une évolution favorable est observée chez 90% des patients qui ont reçu un placebo et chez 84 % de ceux qui ont reçu la dexaméthasone.

Impact sur la chirurgie incertain

L'effet des glucocorticoïdes sur la réduction d'une première craniotomie n'a pas pu être déterminé car environ 90% des patients des deux groupes ont eu une évacuation chirurgicale de la collection sous-durale avant l’inclusion.

Dans l'une des analyses secondaires, une réintervention a été pratiquée chez 8% des patients du groupe placebo et 2% de ceux du groupe dexaméthasone mais les deux pourcentages sont faibles, et les intervalles de confiance se chevauchent.

Etude randomisée

Une équipe de chercheurs au Royaume-Uni a mené un large essai multicentrique randomisé, qui a recruté des patients adultes présentant un hématome sous-dural chronique symptomatique. Les patients de 74 ans d’âge moyen ont été randomisés entre recevoir un traitement de dexaméthasone oral dégressif de deux semaines (débuté à 8 mg deux fois par jour), ou un placebo.

Le critère principal était basé sur le score de Rankin, avel les score 0 à 3 considéré comme favorables sur une échelle de 0 à 6. La décision d'évacuer chirurgicalement l'hématome a été prise par le clinicien traitant et elle a concerné 90% des malades avant la randomisation.

Un risque de récidive

L’atrophie du cerveau vieillissant crée un espace entre les convexités cérébrales et la table interne de la voûte crânienne, une anticoagulation et surtout les chutes sont des facteurs de risque d'hématome sous-dural aigu. Ces facteurs ne sont pas toujours retrouvés comme cause des hématomes sous-duraux chroniques.

Ceux-ci peuvent être unilatéraux ou bilatéraux et imiter de nombreuses maladies neurologiques en provoquant des maux de tête, une démarche instable, des chutes, une confusion, une hémiparésie fluctuante, des crises transitoires semblables à celles d'un accident ischémique, ou des convulsions, ou ils peuvent être asymptomatiques.

Traitement chirurgical

Les hématomes sous-duraux chroniques symptomatiques sont drainés par de petites craniotomies, mais ils peuvent se reformer, parfois de façon répétée, après l'évacuation chirurgicale en raison de la fuite continue de liquide via la membrane durale, ce qui entraîne la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale lourde pour y remédier.

En raison de l'inflammation et de la fuite de liquide dans les méninges, le traitement par corticoïdes est une option habituelle pour limiter l'expansion initiale et la ré-accumulation ultérieure d’une collection de liquide. Mais cet effet de la dexaméthasone n'a pas été bien étudié chez les patients atteints d'hématomes sous-duraux chroniques.

Mauvais rapport bénéfices-risques

Cette étude montre que le plus faible pourcentage de patients avec une issue fonctionnelle favorable et la survenue d'un plus grand nombre d'événements indésirables sévères dans le groupe dexaméthasone (16% versus 6,4%), en particulier infectieux (6,4% versus 1,1%), font pencher la balance en défaveur de l'utilisation des corticoïdes.

Bien que cet essai réponde à une question importante, et qui a perduré pendant 50 ans, en ne montrant aucun bénéfice des glucocorticoïdes sur le problème du handicap post-opératoire, il est peut-être moins définitif sur la question de savoir si les corticoïdes réduisent la collection sous-durale et diminuent le besoin de ré-interventions.