Oncologie digestive
Cancer du pancréas : quel traitement adjuvant après la séquence FOLFIRINOX en induction puis chirurgie ?
Après FOLFIRINOX en induction puis résection secondaire, une chimiothérapie adjuvante n’apporterait un plus que chez les patients avec une tumeur ypN+
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La chimiothérapie adjuvante par mFOLFIRINOX est devenue un standard international en 2018 chez les patients opérés de cancer du pancréas résécable d’emblée suite à la publication des résultats de l’essai français PRODIGE 24. Néanmoins, de plus en plus de patients atteints d’un cancer du pancréas non résécable d’emblée (i.e. borderline ou localement avancé) sont opérés après un traitement d’induction pouvant comporter du mFOLFIRINOX et peu de données concernant l’option d’une chimiothérapie adjuvante sont disponibles chez ces patients.
Une étude rétrospective américaine parue en septembre 2020 dans le JAMA Oncology montre l’intérêt de prescrire une chimiothérapie adjuvante après chirurgie chez les patients ayant reçu un traitement d’induction par FOLFIRINOX, et présentant un envahissement ganglionnaire sur le compte rendu d’anatomopathologie définitif (ypN+).
La plus large série multicentrique de patients atteints de cancer du pancréas opérés après FOLFIRINOX d’induction
Il s’agissait d’une étude de cohorte internationale, multicentrique et rétrospective, menée du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2018. Tous les patients consécutifs ayant subi une chirurgie du pancréas après au moins 2 cycles de chimiothérapie d’induction par FOLFIRINOX pour un cancer du pancréas non métastatique ont été inclus rétrospectivement. Les patients atteints de cancer du pancréas résécable d’emblée, borderline et/ou localement avancé définis selon les critères du NCCN 2018 étaient éligibles.
Pas de bénéfice de la chimiothérapie adjuvante, sauf chez les pN+
520 patients ont été inclus et le nombre médian de cycles d’induction par FOLFIRINOX était de 6 (IQR 5-8). Au total 343 patients ont reçu de la chimiothérapie adjuvante, parmi lesquels 68 (19,8%) du FOLFIRINOX, 201 (58,6%) une chimiothérapie à base de gemcitabine et le reste des patients (21.6%) d’autres combinaisons thérapeutiques.
La survie globale médiane était de 38 mois (IC95% : 36-46) après le diagnostic et de 31 mois (IC95% : 29-37) après la chirurgie. Il n’y avait pas de différence de survie globale entre les patients ayant reçu de la chimiothérapie adjuvante et ceux qui n’en recevaient pas (29 vs 29 mois, p = 0,93). En analyse multivariée, la chimiothérapie adjuvante était associée à une meilleure survie globale uniquement dans le sous-groupe de patients présentant un statut pN+ (SG médiane de 26 vs 13 mois, HR = 0,41 (IC95% : 0,22-0,75), p = 0,004), pas chez les patients pN- (SG médiane de 38 vs 54 mois, HR = 0,85 (IC95% : 0,35-2,10), p = 0,73).
Il existe cependant des données contradictoires dans la littérature, par exemple avec la publication récente d’une série de 245 patients du MD Anderson opérés après traitement d’induction dans laquelle le bénéfice de la chimiothérapie adjuvanteétait retrouvé dans l’ensemble de la cohorte, indépendamment du statut ganglionnaire sur la pièce opératoire.
Perspectives et conclusions
Cette large série chirurgicale après FOLFIRINOX d’induction fait plébisciter une chimiothérapie adjuvante chez les patients opérés pN+. Néanmoins, plusieurs questions restent en suspens notamment celle de la durée de cette chimiothérapie adjuvante, et du protocole le plus adéquat à utiliser, en fonction de la réponse thérapeutique au traitement d’induction. Des essais cliniques prospectifs interventionnels de chimiothérapie adjuvante chez les patients ayant pu être opérés après traitement d’induction sont aujourd’hui nécessaires
