FA récente : meilleur pronostic en cas de contrôle précoce du rythme

Alors que la majorité des études en FA n’ont pas montré de différence sur la morbi-mortalité cardiovasculaire entre les stratégies de contrôle du rythme et le contrôle de la fréquence cardiaque, l’essai EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial), conclut à l’inverse à la supériorité du contrôle du rythme. Ces résultats sont toutefois obtenus dans des conditions particulières : chez des patients ayant une FA de moins d’un an et déjà à risque cardiovasculaire. Les résultats viennent d’être présentés au congrès de la Société européenne de cardiologie et publiés simultanément dans le NEJM.

Une population à risque

Il s’agissait en effet soit de patients âgés de plus de 75 ans avec antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral (AVC), soit de patients répondant à au moins deux critères parmi les suivants : âge supérieur à 65 ans, sexe féminin, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, diabète de type 2, maladie coronaire sévère ou insuffisance rénale chronique de stade 3 ou 4.

Cette étude multicentrique européenne a inclus 2789 patients ayant une FA diagnostiquée depuis moins d’un an (en moyenne 36 jours avant la randomisation), qui ont été randomisés pour bénéficier d’un traitement standard (visant à contrôler les symptômes) ou d’une stratégie de contrôle précoce du rythme, par anti-arythmiques, ablation ou cardioversion.   

Baisse de 20% des événements

L’étude a été interrompue prématurément à l’occasion de la troisième analyse intermédiaire, après un suivi moyen de 5,1 ans, du fait de la supériorité de la stratégie de contrôle du rythme sur celle de contrôle des symptômes et notamment de la fréquence cardiaque, aujourd’hui préconisée.

Le critère primaire d’évaluation, qui associait décès cardiovasculaires, accident vasculaire cérébral et hospitalisation pour aggravation d’une insuffisance cardiaque ou syndrome coronaire aigu, avait en effet été atteint par 249 des patients du bras contrôle précoce du rythme (3,9 cas par 100 patients-année) versus 316 dans le bras traitement conventionnel (5 cas par patients-année) (Odd ratio 0,79, IC 95% 0,66-0,94, p = 0,005).

Pas plus d’effets secondaires

La stratégie de contrôle précoce du rythme n’a pas entrainé d’augmentation significative du nombre de nuits d’hospitalisation (respectivement 5,8±21.9 et 5,1±15.5 jours par an, p =0,23), et les auteurs de ce travail n’ont globalement pas retrouvé de différences en termes d’effets secondaires, même s’il y a eu logiquement plus d’effets indésirables liés aux médicaments anti-arythmiques dans le groupe contrôle du rythme.  

Ces résultats contredisent ceux d’études antérieures, soulignent les auteurs de l’étude comme ceux de l’éditorial qui accompagne la publication. Ils rappellent qu’il ne s’agissait pas de patients tout-venant, mais de sujets sélectionnés, dont la FA évoluait depuis peu et qui étaient déjà à risque d’événements cardiovasculaires.