Pneumologie
CBNPC : pas encore de validation du pembrolizumab en première ligne chez les faibles expresseurs de PDL1
Le traitement du CBNPC par pembrolizumab en première ligne a prouvé son efficacité chez les forts expresseurs de PDL1 mais sa validation chez les faibles expresseurs doit rester prudente. D’après un entretien avec Didier Debieuvre.
Une étude parue en mai 2019, dans le Lancet, a cherché à comparer l’efficacité du pembrolizumab en première ligne versus chimiothérapie, dans le traitement du CBNPC. Il s’agit d’une étude de phase 3 randomisée et ouverte, étendue dans 32 pays et sur 213 centres. Les sujets inclus étaient atteints de CBNPC non mutés EGFR, sans réarrangement ALK, avec un expression du PDL supérieure à 1% et en bon état général. Ils ont été randomisés de la façon suivante : sud-est asiatique versus le reste du monde et expression du PDL1 de 1à 49% versus expression du PDL supérieure ou égale à 50%. Le traitement a consisté en une perfusion de penmbrolizumab de 200mg pendant 3 semaines versus 4 à 6 cures de sels de platine. Au total, 1274 patients ont été traités.
Des résultats favorables sur la survie globale
Le docteur Didier Debieuvre, chef de service de pneumologie au GHR de Mulhouse, souligne que l’amélioration de la survie globale dans tous les bras de l’étude est plutôt en faveur de l’utilisation du pembrolizumab en première ligne puisqu’elle de 20 mois versus 13 mois avec la chimiothérapie, pour les forts expresseurs de PDL1. La survie est légèrement plus faible chez les moyens et faibles expresseurs de PDL1, tout en restant supérieure avec le pembrolizumab. Didier Debieuvre précise également que la toxicité des traitements est celle attendue, donc plutôt en faveur de l’utilisation du pembrolizumab.
Mais des biais qui incitent à la prudence
Didier Debieuvre relève que, dans cette étude, 47% des cas les sujets étaient forts expresseurs de PDL1 alors qu’en vraie vie, seulement 30% le sont. Le bénéfice est donc déplacé vers le haut, ce qui constitue un biais important. Il précise également que la charge mutationnelle n’est pas donnée et que les courbes de survie sans progression et de survie globale rendent compte d’un échappement rapide donc d’un bénéfice potentiel de l’association immunothérapie-chimiothérapie. De plus, dans cette étude le bénéfice n’a pas été démontré chez les non-fumeurs.
En conclusion, cette étude permet au pembrolizumab de rester dans l’AMM en première intention chez les sujets forts expresseurs de PDL1 mais n’autorise pas à valider son efficacité chez les faible expresseurs. Même si ces résultats sont encourageants, ils restent à prendre avec précaution.
