Cardiologie
Infarctus et stent : la durée du double traitement antiagrégant doit être individualisée
Après un infarctus du myocarde et la mise en place d’un stent, l’étude DAPT fait rediscuter la durée du double traitement antiagrégant plaquettaire.
- OJO Images / Rex Featur/REX/SIPA
La question : « 6 mois, 12 mois ou plus ? », pour le double traitement antiagrégant plaquettaire reste débattue. L’édition 2014 du congrès annuel de l’AHA, le congrès américain de cardiologie, a vu la présentation de pas moins de 4 études et d’une méta-analyse sur ce sujet, mais les résultats sont en apparence divergents.
Deux petites études européennes, avec des stent de 3e génération, semblent tout d’abord montrer que 6 mois de double traitement ne serait pas inférieur à 12 avec ce type de matériel. Mais l’étude DAPT, sur plus de 10 000 infarctus et un stent actif, montre que 30 mois de double traitement font mieux que 12.
Plus le traitement est long, plus on observe une réduction des accidents ischémiques, pas seulement coronariens, et bien au-delà de la réduction des thromboses de stent. Par contre, plus la durée est longue, plus elle associée à un surcroit d’événements hémorragiques, en majorité modérés cependant.
Un rapport bénéfice-risque à peser soigneusement
Le problème vient, d’une part, de la constatation d’une légère augmentation de la mortalité globale dans le groupe 30 mois de DAPT, et, d’autre part, que le taux des accidents ischémiques augmente assez brutalement dans les 3 mois suivant l’interruption de la thiénopyridine, quel que soit la durée du double traitement, 12 ou 30 mois.
Pour le surcroit de mortalité, des analyses complémentaires et la méta-analyse présentées à l’AHA montrent qu’il n’y a pas d’augmentation de la mortalité avec le double traitement et qu’il s’agit probablement d’un artéfact statistique.
Pour la recrudescence brutale des accidents ischémiques dans les 3 mois suivant l’arrêt de la thiénopyridine, elle semble témoigner de l’existence d’un sous-groupe de patients qui bénéficient fortement d’un double traitement plus prolongé, voire à vie, car ils sont à haut risque vasculaire général.
Et en pratique, il faut individualiser le traitement
La majorité des experts interrogés à l’AHA pensent qu’il faut désormais réfléchir en terme d’individualisation du double traitement antiagrégant.
Si, le malade à un risque cardiovasculaire assez faible, mais un risque hémorragique certain, il faut probablement se contenter de 6 mois de double traitement pour éviter les accidents de thrombose de stent.
Par contre, si le malade a de multiples facteurs de risque avec un risque cardiovasculaire élevé, s’il a reçu certains stents, et s’il a un risque hémorragique faible, il est probablement licite de prolonger le double traitement antiagrégant à 30 mois, voire au-delà, pour prévenir les autres accidents ischémiques de la maladie vasculaire.
