Hématologie
Myélome : vraies ruptures thérapeutiques et réel espoir de guérison
Nouvelles molécules et nouvelles stratégies au congrès de l’ASH 2015 : elles ouvrent la porte à un espoir de guérison.
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Dans le myélome multiple du sujet jeune, l’Intergroupe Français du Myélome frappe très fort en établissent un nouveau standard du traitement de première ligne.
La greffe est indispensable en 1ère ligne chez le sujet jeune
L’autogreffe de moelle, qui était le traitement de référence dans les années 90, avait vu son intérêt d’emblée rediscuté à la lumière des résultats obtenus avec les nouvelles molécules et en particulier l’association lénalidomide, bortezomib et dexaméthasone. Les résultats de l’étude IFM-2009 sur 700 malades remettent la greffe au centre du traitement en testant l’apport de la greffe en plus de l’association lénalidomide, bortézomib et dexaméthasone. Les résultats du traitement triple sont indéniablement bons au départ, mais la greffe augmente de manière très évidente les taux de réponse et la survie sans progression.
Une stratégie ultérieure basée sur la maladie résiduelle
La même étude a permis d’analyser la maladie résiduelle par des techniques beaucoup plus sensibles comme des techniques de cytométrie de flux ou, surtout, de séquençage génétique de nouvelle génération qui permet, lorsque le séquençage est négatif, de définir une population qui a 87% de chance de ne pas rechuter à 4 ans, c’est-à-dire probablement un grand nombre de patients guéris. EN présence d’une maladie résiduelle, il est désormais possible de tester différentes stratégies utilisant des anticorps spécifiques, cytolytiques ou immunostimulants.
Avancée dans les myélomes en rechute ou réfractaires
De nombreuses molécules nouvelles ont été à l’origine de protocoles intéressants dans les myélomes en rechute ou réfractaires. Il s’agit essentiellement d’anticorps monoclonaux, mais qui sont de 2 types : soit ils sont cytolytiques en étant spécifiques d’une cible sur la cellules myélomateuse et il y en a de nombreux types, soit ils sont immunostimulants en ciblant un récepteur PD-1 ou PDL-1.
Dans ce dernier cas de figure, l’élotuzumab a été à l’origine de la 1ère étude de phase 3, prospective et randomisée, à l’origine d’un bénéfice clinique significatif dans le myélome en rechute. Parallèlement, sa tolérance a été bonne ce qui a conduit à son AMM aux USA. L’élotuzumab a, par ailleurs, démontré son intérêt en association au bortézomib et, comme son action est d’autant meilleure qu’il agit sur un système immunitaire encore efficient, nul doute qu’il va pouvoir être testé dans les stades plus précoce.
Espoir dans les myélomes réfractaires
Dans les myélomes réfractaires, l’ASH a été l’occasion du 1er essai humain avec des lymphocytes T-CAR dans le myélome multiple. C’est la première fois qu’on utilise des lymphocytes T-CAR dans le myélome mais cela fait plusieurs années qu’on les utilise dans la greffe. Le principe est de modifier en laboratoire les lymphocytes T du malade afin qu’ils expriment un récepteur spécifique d’une molécule que l’on ne trouve que sur les cellules ciblées. Pour le myélome, la molécule ciblée est le BCMA et les résultats de cette phase 1 sur 12 malades sont très prometteurs avec, pour les doses les plus élevées, des disparitions complète de la maladie chez des patients qui avaient une moelle envahie à 90%. Le patient qui a eu la meilleure réponse a aussi eu la toxicité la plus importante, avec un syndrome cytokinique. Mais, une possible adaptation du traitement est possible comme de donner des doses plus petites, peut-être en laissant le malade tranquille pendant quelques semaines, ou mois, avant de lui donner une autre dose.
Incontestablement, l’ASH 2015 a été l’occasion de présenter nombre d’études qui changent complètement la vision de la maladie : plusieurs hématologues commencent à parler de guérison !
