Oligoarthrite juvénile : le méthotrexate n’améliore pas le traitement par infiltrations

Dans des oligoarthrites juvéniles idiopathiques, l'administration concomitante de méthotrexate à bonne dose n’augmente pas l'efficacité de la corticothérapie intra-articulaire dans une étude ouverte sur 12 mois parue dans le Lancet.

Une évaluation sur 12 mois

Dans cette population d’oligoarthrites juvéniles idiopathiques débutantes, 33 enfants et adolescents (32%) du groupe infiltrations de corticoïdes intra-articulaires seules et 39 (37%) du groupe corticothérapie intra-articulaire associée au méthotrexate ont eu une rémission de l'arthrite pour toutes les articulations infiltrés (p = 0,48).

Des effets indésirables ont été relevés chez 20 patients (17%) qui ont reçu du méthotrexate, ce qui a abouti à l'arrêt définitif du traitement chez deux patients (l'un attribuable à une augmentation des transaminases hépatiques et l'autre à un inconfort gastro-intestinal). Aucun patient n'a eu un événement indésirable grave.

Un essai en ouvert

Il s’agit d’un essai prospectif, ouvert, randomisé dans dix hôpitaux en Italie. Les enfants de moins de 18 ans atteints d'une arthrite juvénile oligoarticulaire débutante ont été randomisés entre 2 stratégies de traitement initial : infiltrations de corticoïdes intra-articulaires isolées ou en association avec du méthotrexate oral (15 mg/m2 et 20 mg au maximum). Les corticoïdes utilisés étaient l'hexacétonide de triamcinolone (épaule, coude, poignet, genou et articulations tibiotalaires) ou l'acétate de méthylprednisolone (articulations sous-tarsales et sous-tarsiennes). Il n’y a pas eu d’évaluation en aveugle des malades et mais l’évaluation a été réalisée en intention de traiter. Le critère primaire était la proportion de patients qui avait une rémission de l'arthrite sur les 12 mois.

Entre le 7 juillet 2009 et le 31 mars 2013, 226 enfants et adolescents ont été tirés au sort : 102 dans le groupe corticoïdes intra-articulaires seuls et 105 dans le groupe corticoïdes intra-articulaires plus méthotrexate.

En pratique

Dans des oligoarthrites juvéniles idiopathiques débutantes, l'administration concomitante de méthotrexate à bonne dose, par voie orale n’augmente pas l'efficacité de la corticothérapie intra-articulaire selon une étude en ouvert sur 12 mois.

Les corticoïdes intra-articulaires et le méthotrexate ont été utilisés dans l'arthrite juvénile idiopathique depuis la fin des années quatre-vingt. Ces médicaments sont bon marché et efficaces.

Le méthotrexate est efficace (jusqu’à 60% des enfants) dans au moins 2 études randomisées d’assez petite taille, mais, que ce soit sous forme orale ou sous-cutanée, il est souvent associé à des nausées et une intolérance jusqu'à 40% des patients. Ceci entraîne souvent un mauvais suivi du traitement chez les enfants et les adolescents.

Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sont efficaces chez l’enfant pendant une durée qui a été évaluée entre 4 mois et 24 mois, mais leur administration est responsable d’une diffusion secondaire des corticoïdes à tout le corps et la répétition des infiltrations expose à une imprégnation systémique non-négligeable.

D’autres études sont donc nécessaires pour définir les stratégies thérapeutiques optimales aux stades initiaux de l'oligoarthrite juvénile idiopathique, mais le méthotrexate semble pouvoir être utilisé en 2^e intention, en particulier en cas de très petit nombre d’articulations atteintes.