Hématologie
Myélome : effets à long terme des CAR-T cells
La thérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique (Chimeric Antigen Receptor T-cells, ou CAR-T cells) est un traitement novateur pour la prise en charge des différentes hémopathies, dont le myélome multiple en rechute ou réfractaire (MMRR). Cette revue rapporte des données de suivi à long terme, ainsi que les facteurs pouvant influencer la réponse au traitement.
- Md Saiful Islam Khan/istock
L’idecabtagene-vicleucel (ide-cel) et le ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel) sont des CAR-T cells autologues ciblant le BCMA dans le myélome.
Ces CAR-T cells ont une AMM pour la prise en charge des patients atteints de MMRR ayant reçu au moins 3 traitements antérieurs.
Des rémissions prolongées, mais pas de guérison
Les données des essais cliniques et de vie réelle rapportent des taux de réponse globale de 73 à 100%, et des taux de réponse complète (RC) de 33 à 83%, dont une proportion non négligeable de patients atteignant une maladie résiduelle (MRD) négative. Quelques patients parviennent à obtenir des rémissions prolongées de quelques années, sans nécessité de traitement de consolidation ou de maintenance.
Le taux de survie sans progression (SSP) médian après traitement par ide-cel est de 12,1 mois, et 19 mois chez les patients en RC. Avec le cilta-cel, la SSP est de 55% à 27 mois, pour une durée médiane de réponse non estimée. Les patients avec un MMRR peuvent obtenir des réponses prolongées après CART, mais la rechute semble inévitable pour la majorité.
Facteurs associées aux rémissions à long terme
La profondeur de réponse au traitement, évaluée au cours des premiers mois, est associée à une rémission prolongée. Une faible masse tumorale au moment de l’injection des CAR-T cells est également associée à de meilleurs taux de réponse au traitement. En revanche, l’existence d’une maladie extra-médullaire est de mauvais pronostic.
Une expansion importante des CAR-T cells au cours du premier mois, évaluée par l’aire sous la courbe (quantité de CAR-T cells et durée de persistance), est associée à des taux de réponse plus importants et à des rémissions plus durables.
Effets secondaires à long terme : hypogammaglobulinémie, cytopénies retardées et infections
Le syndrome de relargage cytokinique (SRC) et la neurotoxicité spécifique sont les principaux effets secondaires précoces. Des cytopénies tardives (anémie, neutropénie et thrombopénie) sont observées, parfois jusqu’à 3 mois après l’injection, sans myélodysplasie sous-jacente. Le risque de cytopénies semble augmenté en cas de SRC sévère, de nombreux traitements antérieurs, de cytopénies avant traitement, et d’envahissement médullaire.
Il est observé chez de nombreux patients une déplétion B, une hypogammaglobulinémie, et une diminution de la réponse vaccinale, mais l’incidence des infections sévères semble diminuer avec le temps. Le risque de cancers secondaires ne semble pas augmenté par rapport à une population de patients exposés à de nombreuses lignes de traitement.
Conclusion
Les CAR-T cells permettent d’obtenir des réponses prolongées même si la rechute semble inévitable pour la majorité des patients. Il existe assez peu d’effets secondaires à long-terme, les effets principaux survenant au cours de 3 premiers mois de traitement.
Les perspectives d’amélioration actuelles comportent le développement de CAR-T avec plusieurs cibles antigénique afin de contrer l’échappement antigénique, cause de rechutes ; l’amélioration de la fabrication des CAR-T (CAR-T humanisés, composition du produit) ; et l’utilisation des CAR-T en lignes précoces afin d’améliorer la fonctionnalité des lymphocytes.
Référence : Long-term outcomes following CAR T cell therapy: what we know so far. Kathryn M. Cappell & James N. Kochenderfer. Nature Review clinical oncology. https://doi.org/10.1038/s41571-023-00754-1
