Diabète de type 2 : une association d’emblée réduit les échecs

Chez les patients nouvellement diagnostiqués pour un diabète de type 2 (DT2), un traitement associant d’emblée la vildagliptine (iDPP-4) et la metformine permet un meilleur contrôle à long terme de la glycémie et une réduction du taux d'échec thérapeutique par rapport à la metformine seule, le traitement standard actuel d’initiation dans les diabète de type 2 récents.

C’est le principal résultat de l’étude VERIFY (Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes) qui a été présentée au congrès annuel de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) à Barcelone et publiée simultanément dans The Lancet.

Meilleur contrôle du diabète

Au total, 1 598 patients (79 à 9 %) ont complété l'étude de 5 ans : 811 (81,3 %) dans le groupe traitement combiné précoce et 787 (78,5 %) dans le groupe monothérapie. L'incidence d'un échec du traitement initial au cours de la période 1 comparant monothérapie et association est de 429 patients (43,6 %) dans le groupe de traitement combiné et de 614 patients (62,1 %) dans le groupe monothérapie.

Le délai médian observé jusqu'à l'échec du traitement dans le groupe monothérapie est de 36,1 mois, tandis que le délai médian jusqu'à l'échec du traitement pour les patients recevant une d'association d’emblée est estimé à 61,9 mois, c’est-à-dire au-delà de la durée de l'étude qui est de cinq ans.

Moindre risque de perte d’efficacité

Le risque de perte de contrôle de la glycémie (HbA1c supérieure à 7,0 % (53 mmol/mol)) a été réduit environ de moitié dans le groupe association précoce comparativement au groupe monothérapie au cours des cinq années de l'étude (une réduction statistiquement significative du risque relatif (RR) de 49 %).

Au cours de la période 2, alors que les patients des deux groupes recevaient (ou pouvaient recevoir) une association, le risque relatif de perte de contrôle de la glycémie a également été réduit de 26 % chez les patients randomisés pour recevoir le traitement d'association d’emblée, comparativement à ceux qui ont changé pour une association après l’échec de la monothérapie.

Une étude de stratégie

Il s’agit d’une étude prospective, randomisée qui a comparé 998 diabétiques de type 2 randomisés dans le groupe traitement association d’emblée et précoce (vildagliptine et metformine) et 1003 qui ont reçu de la metformine en monothérapie pendant 5 ans.

L'étude a été divisée en 3 périodes.  Au cours de la période  1, les patients ont reçu soit l'association précoce avec la metformine (dose quotidienne individuelle stable de 1000 à 2000 mg, selon la tolérance du patient) et la vildagliptine 50 mg deux fois par jour, soit la monothérapie à la metformine initiale standard (dose quotidienne individuelle stable de 1000 à 2000 mg) avec placebo deux fois par jour.

La réponse au traitement a été évaluée sur le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Si le traitement initial ne permettait pas de maintenir les taux d'HbA1c en dessous de 7-0% pendant la période 1, lors de deux visites consécutives, cela était considéré comme un échec thérapeutique et les patients du groupe sous metformine en monothérapie recevaient 50 mg de vildagliptine deux fois par jour à la place du placebo. L'échec de l’association nécessitant un traitement à l'insuline a été évalué comme critère d'évaluation du deuxième échec.

Un changement de stratégie

Cette étude montre que la stratégie de traitement précoce du diabète de type 2 par une association est supérieure sur le long terme à une stratégie séquentielle impliquant une intensification secondaire en cas d'échec de la monothérapie. En témoigne un effet durable sur les glycémies. Les auteurs pensent que la meilleure « durabilité » sur le long terme du contrôle de la glycémie observée dans le groupe association d’emblée pourrait être attribuable au mécanisme d'action complémentaire entre les deux médicaments.

Selon eux : « Les résultats de VERIFY confirment et soulignent l'importance d'atteindre de façon précoce et de maintenir un contrôle glycémique »

Des résultats cohérents

Ces bons résultats sont cohérents par rapport à des études antérieures, comme l'étude britannique Prospective Diabetes, dans lesquelles l'intensification précoce du traitement était associée à un « legacy effect » (un effet d’héritage) : la réduction des complications vasculaires dans le groupe intensif ayant été maintenue ou renforcée pendant 10 ans après la fin de l'étude.

Dans cette étude épidémiologique sur le diabète et le vieillissement, une valeur d'HbA1c supérieure à 6,5 % sur la première année suivant le diagnostic a été associée à un mauvais pronostic pendant les 10 années de suivi : augmentation des événements microvasculaires et du risque de mortalité.

Maintenir l’HbA1c à 6,5%

Les auteurs soulignent que des valeurs durables d'HbA1c inférieures à 6,5 % sont peu susceptibles d'être obtenues avec la monothérapie seule. D’après eux, de nombreuses études ont montré que l'intensification secondaire du traitement après échec de la monothérapie entraîne une augmentation des périodes d'hyperglycémie, ce qui constitue un obstacle crucial à l'optimisation du traitement. L'effet durable observé avec une stratégie d'association d’emblée et précoce dans l'étude VERIFY apporte un argument fort à une approche initiale recourant à ce type d’association comme moyen efficace d'éviter potentiellement de futures complications.